58 - Provas de função pulmonar. Slideshow

PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR

Material de apresentação de uma aula que ministrei, em 18 de julho de 2008, para os alunos da disciplina de Clínica Médica II do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará.

57 - A oração de Hutchison

“Da incapacidade de não interferir; do entusiasmo exagerado pelo que é recente e desdém pelo que é tradicional; de valorizar mais o conhecimento do que a sabedoria, a ciência mais do que a arte, e o talento mais do que o bom senso; de tratar os pacientes como casos, de fazer a cura da doença mais penosa do que a tolerância da mesma... livrai-nos, Senhor.”

British Medical Journal, 1953; 1: 671

Ler sobre quem escreveu isto, o médico Dr. Robert Hutchison em www.whonamedit.com.

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56 - Bombons, anti-sépticos bucais e a nova lei

A lei federal 11.705, de 16 de junho de 2008, que tornou mais severas as penas aplicáveis aos motoristas brasileiros que são flagrados dirigindo sob o efeito do álcool, passou também a ser mais exigente quanto aos níveis de álcool no sangue que são tolerados. Para efeito de sanção penal, tiveram os seus limites reduzidos de 6 para 2 decigramas de álcool, o que coloca o Brasil entre os países de legislação rígida sobre o assunto.
O equipamento que mede - de forma indireta - esses níveis de álcool no sangue é o etilômetro, popularmente chamado de bafômetro. E o aparelho faz isto a partir do ar exalado, cuja concentração em álcool guarda uma relação fixa com a que esteja presente no sangue, já que seria impraticável puncionar as veias de tantos motoristas nas ruas e estradas para realizar a medição direta.
Com a intensificação do emprego deste tipo de equipamento, nas blitzes de trânsito em nosso país, passou a ser divulgado que atos inocentes como ingerir algum bombom recheado de licor ou usar anti-sépticos bucais (não são todos), caso tenham ocorrido um pouco antes do teste do bafômetro, poderiam ocasionar resultados comprometedores.
É que esses bombons e anti-sépticos bucais, ao impregnarem de álcool por algum tempo a boca de quem os consome, levam a uma leitura de valores elevados de álcool pelo bafômetro.
A defesa, para quem se envolva com tão desconfortável situação, é pedir a repetição do teste uns dez minutos após. Quando esses valores anormais terão certamente retornados ao patamar da normalidade, ao contrário do que se verificará com eles se a pessoa de fato estiver alcoolizada.

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55 - Técnico em função pulmonar

Um dos fatores importantes para a boa qualidade de um laboratório de função pulmonar é o trabalho do técnico. Apenas um técnico competente e treinado pode conseguir a cooperação necessária do paciente e operar corretamente o equipamento de modo a assegurar resultados confiáveis para os exames relativos à função pulmonar.
Estas habilidades e conhecimentos são obtidos através de educação apropriada (que inclui conhecimentos básicos de fisiologia respiratória, matemática e informática), treinamento e supervisão. No setor da espirometria, que é um dos métodos de avaliação da função pulmonar, como exemplo, o tempo de treinamento de um novo técnico deve ser de pelo menos 80 horas, com a realização e análise de pelo menos 200 exames.
Conforme as Diretrizes para Testes de Função Pulmonar - 2002, da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), estão na responsabilidade do técnico de função pulmonar:
1) Preparação e calibração do equipamento.
2) Preparação e instrução dos pacientes.
3) Realização dos testes.
4) Verificação dos critérios de aceitação e reprodutibilidade das curvas obtidas.
5) Obtenção e cálculos dos dados finais e preparação dos relatórios para interpretação.
6) Realização dos procedimentos para controle de qualidade periódicos.
7) Limpeza e antissepsia do equipamento e seus acessórios.

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54 - Medicina Baseada em Etiqueta

O New England Journal of Medicine, em recente edição, traz um artigo do Dr. Michael W. Kahn, professor de psiquiatria da Harvard Medical School, em Boston, com o título Etiquette-Based-Medicine. No qual ele discorre sobre a importância de o médico, durante as relações médico-paciente, não negligenciar as regras de boas maneiras.
No artigo do Dr. Kahn, há inclusive um check list a ser seguido pelo médico em seu atendimento inicial de um paciente hospitalizado:

1. Peça permissão antes de entrar no quarto; aguarde a resposta.
2. Apresente-se, mostrando o crachá de identificação.
3. Estenda a mão para o cumprimento.
4. Sente-se; sorria (se isto for apropriado).
5. Explique de forma sucinta qual é o seu papel na equipe.
6. Pergunte como ele(a) se sente estando internado(a) no hospital.

Parece um rol de obviedades, não é? No entanto, são regras de etiqueta indispensáveis a todo profissional que se interesse em praticar uma medicina realmente humanizada.

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53 - Danos pulmonares relacionados ao jateamento com areia. Slideshow

DANOS PULMONARES RELACIONADOS AO JATEAMENTO COM AREIA

Ver também...
Ar, areia e arte.

52 - Resposta a um jateador

A atividade de jateamento com areia é proibida em todo o território nacional, desde janeiro de 2005, por força da Portaria 99/2004 do Ministério do Trabalho e Emprego.
Para a aprovação desta portaria, o MTE considerou que as medidas existentes para o controle da exposição à sílica (no que se refere à atividade de jateamento com areia) são inadequadas ou insuficientes.
Assim, deve o senhor deixar esta atividade (a menos que, em seu atual trabalho, possa substituir a areia por granalha, gelo seco etc) e procurar um especialista para ser avaliado, clínica e radiologicamente, quanto à possibilidade de estar apresentando lesões pulmonares compatíveis com silicose.
Para afastar a possibilidade desta doença não se pode guiar exclusivamente pela ocorrência de sintomas. Estes costumam ser precedidos, até por vários anos, de lesões pulmonares que podem ser já detectadas em radiografias do tórax.

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51 - O Dia da Tuberculose

O dia 24 de março (hoje) foi escolhido pela Organização Mundial da Saúde para ser o Dia Mundial de Combate à Tuberculose. Por representar esta doença, que tem ocorrência milenar na espécie humana, um dos graves problemas de saúde pública em grande parte do mundo, ainda na atualidade.
Por isso, foi instituído o Dia da Tuberculose. A data se destina a divulgar a todos sobre o problema que a tuberculose ainda representa, a fim de que a população e os serviços de saúde estejam em alerta para a realização das ações de controle da enfermidade.
Como medida de maior impacto, porque interrompe a cadeia de transmissão da doença, está o diagnóstico precoce. Confirmado através dos exames de escarro que mostram a presença do agente infeccioso nas secreções respiratórias dos indivíduos sintomáticos. A radiografia de tórax, nos locais em que o recurso é disponível, ao evidenciar lesões pulmonares suspeitas dessa doença, também contribui para o diagnóstico.
Reconhecido o caso de tuberculose, este deve ser logo tratado com o esquema padronizado. Usado em caráter ambulatorial, pois só excepcionalmente o paciente tuberculoso necessitará de hospitalização. As doses, a combinação das drogas, a frequência das administrações e a duração do tratamento deverão ser corretas para que a cura seja alcançada (o que acontece na grande maioria dos casos). E assim evitar as situações de persistência e resistência bacterianas em que os tratamentos posteriores serão menos efetivos além de mais onerosos.
Outra medida é a vacinação pelo BCG intradérmico, o qual protege na infância das formas graves da tuberculose (formas meníngea e disseminadas). No Brasil, esta vacina é obrigatória no primeiro ano de vida e prioritária abaixo dos 5 anos.
Existe ainda a quimioprofilaxia, que é feita com a isoniazida (uma das drogas para a tuberculose), isoladamente, durante seis meses, Utilizada no indivíduo não infectado (quimioprofilaxia primária) poderá protegê-lo da infecção tuberculosa; administrada no indivíduo já infectado (quimioprofilaxia secundária) reduzirá o seu risco de adoecimento por tuberculose.

50 - Distúrbios do sono e habilitação para conduzir veículos

Em 25 de fevereiro de 2008, foi publicada e entrou em vigor a Resolução 267, do Conselho Nacional de Trânsito - CONTRAN, que, entre outras providências, estabeleceu a exigência da avaliação para distúrbios do sono nos candidatos a condutores de veículos das categorias C (caminhão), D (ônibus) e E (carreta). Isto porque os portadores de distúrbios do sono costumam ter as capacidades de atenção e de reação reduzidas, principalmente aqueles que passam mais tempo ao volante como os motoristas de transportes de passageiros e de cargas.
Pela Resolução 267, os candidatos a essas categorias devem ser avaliados por parâmetros objetivos, como pressão arterial sistêmica, índice de massa corporal (IMC), circunferência do pescoço e Classificação de Mallampati (usada para prever o grau de dificuldade para a intubação orotraqueal), e por parâmetros subjetivos como os que figuram na Escala de Sonolência de Epworth.
Na avaliação por esses parâmetros, são considerados como tendo indícios de distúrbios do sono os candidatos à habilitação que apresentem os seguintes resultados:

Pressão arterial sistólica > 130mmHg e diastólica > 85mmHg;
Índice de massa corporal > 30kg/m2;
Perímetro Cervical > 45cm em homens e > 38cm em mulheres;
Classificação de Mallampati nas classes 3 ou 4;
Escala de Sonolência de Epworth > ou = 12.

Aqueles candidatos com este último resultado e/ou com dois ou mais indícios objetivos de distúrbios do sono, a critério médico, poderão ser:
1) aprovados temporariamente;
2) encaminhados para avaliação médica específica com realização de polissonografia.

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49 - Uma história que foi contada

Com o título de "Sanatório de Messejana - uma história a ser contada", este livro (cuja imagem da capa é vista ao lado) representa a principal fonte de consulta para quem deseja conhecer a história do Hospital de Messejana, referente ao período de 1933 a 1983.

O período corresponde aos 50 anos em que o pequeno sanatório, inicialmente particular e dedicado a pacientes tuberculosos, cresceu até se transformar num hospital público de grande porte, que atende a pacientes cardíacos e pulmonares do Ceará e dos estados vizinhos.

O livro "Sanatório de Messejana" foi escrito pelo tisiopneumologista Dr. Carlos Alberto Studart Gomes que, por 39 anos, dirigiu a modelar instituição. Em homenagem a ele, o Hospital de Messejana foi renomeado, em 2006, com a inclusão de seu nome.

48 - A calculadora de Hutchon

Facilita a vida de quem faz pesquisas clínicas este programa criado pelo médico ginecologista DJR Hutchon.
A partir de quatro dados básicos (verdadeiros positivos, verdadeiros negativos, falsos positivos e falsos negativos), obtidos estes pela comparação de um teste com outro considerado padrão-ouro para o diagnóstico de uma doença, o usuário desse programa (cuja apresentação é sob a forma de uma calculadora) pode, instantaneamente, obter as seguintes informações relativas ao teste pesquisado:

- Sensibilidade
- Especificidade
- Valor preditivo positivo
- Valor preditivo negativo
- Acurácia
- Prevalência da doença
- Razão de probabilidade

Endereço da calculadora na internet: www.hutchon.net

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47 - A maldição de Ondina

São conhecidos cerca de 400 casos desta doença em todo o mundo. No entanto, por ser uma causa de morte súbita, acredita-se que este número represente apenas a ponta de um iceberg. E que, por conseguinte, uma em cada 200 mil crianças nascidas possa ter a doença.
A causa é apenas parcialmente conhecida. Atribui-se principalmente a uma ou várias mutações de natureza autossômica dominante no gene PHOX2B. Com isso, o mecanismo de controle da respiração involuntária, no portador dessa alteração, deixa de funcionar adequadamente durante o sono. Embora fique nele preservada a respiração voluntária, a qual acontece em estado de vigília.
Há formas leves da enfermidade, cujo principal sintoma é a sonolência diurna, em conseqüência das noites mal dormidas. E há as formas graves, em que os portadores da doença, devido ao risco de morte por paradas respiratórias, são obrigados a dormir sob ventilação mecânica assistida.

Ondina, por John William Waterhouse (1872)

Na mitologia germânica Ondina foi uma ninfa. Vítima de uma traição amorosa, ela lançou sobre o amante infiel uma maldição. No resto de sua vida, para que ele não parasse de respirar, deveria permanecer acordado.

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46 - Rhuminando...

Entraram para a história da propaganda no Brasil estes versos que o poeta Bastos Tigre fez para o Rhum Creosotado:

“Veja ilustre passageiro
O belo tipo faceiro
Que o senhor tem a seu lado
E, no entanto, acredite
Quase morreu de bronquite
Salvou-o o Rhum Creosotado.”

Eram vistos nos “reclames” dos bondes que circulavam pelo Rio antigo.

Vamos e venhamos que os versos publicitários de Bastos Tigre tenham ajudado a dar longa vida ao Rhum Creosotado, um produto que, por muito tempo, esteve à venda nas farmácias do país. Ainda que o poeta, com planos literários mais altos, não gostasse de assumir a paternidade destes seus versos.

45 - A fantasia onipotente

De Rubem Alves, em "O Médico":

“Houve um tempo em que nosso poder perante a Morte era muito pequeno. E, por isso, os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir a sua voz e podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje, nosso poder aumentou, a Morte foi definida como inimiga a ser derrotada, fomos possuídos pela fantasia onipotente de nos livrarmos de seu toque. Com isso, nós nos tornamos surdos às lições que ela pode nos ensinar. E nos encontramos diante do perigo de que, quanto mais poderosos formos perante ela (inutilmente, porque só podemos adiar...), mais tolos nos tornaremos na arte de viver.

Ilustração: “Ciência y Caridad”, de Pablo Picasso (1897), obtida na galeria “Arte e Medicina” do e-emergencia.com, um site em que podem ser vistas reproduções de quadros de outros pintores célebres sobre o tema.

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44 - PPD e tuberculose

Tenho publicado no Scribd o material de apresentação de algumas de minhas palestras. Foi, no referido website, que uma leitora me formulou a seguinte pergunta:
“Meu primo de oito anos fez um exame de PPD que deu o resultado de 15 mm. Ele está com tuberculose?”

PPD são as iniciais de uma expressão inglesa que significa “derivado protéico purificado”. Referente a um material antigênico, obtido a partir de bacilos da tuberculose, o qual tem utilização em medicina para identificar os indivíduos que já foram ou estão sendo infectados por esta espécie de bacilo. Trata-se, portanto, de um teste.
Através de uma seringa, esse material é injetado na pele do indivíduo a ser testado, em nível intradérmico. Três dias após, é feita a medida do maior diâmetro alcançado na área de endurecimento que se forma na pele.
São estes os resultados possíveis para o teste:
0 a 4 milímetros = não reator
5 a 9 milímetros = reator fraco
10 ou mais milímetros = reator forte
E são estas as respectivas interpretações:
Não reator: o indivíduo é não infectado (ou é portador de um estado imunológico que impede de reagir ao teste como acontece em doentes de AIDS, por exemplo).
Reator fraco: o indivíduo foi infectado por outras micobactérias (que não causam a tuberculose) ou foi vacinado pelo BCG, não recentemente.
Reator forte: o indivíduo já foi infectado, podendo ou não estar doente de tuberculose, ou foi vacinado pelo BCG, recentemente.
Na situação de reator forte, ressalvando-se a influência do BCG tomado recentemente, interpreta-se que o indivíduo testado passou pela experiência da infecção tuberculosa. Como já aconteceu a mais de 50 milhões de brasileiros da atual população do país, sem que isto signifique a ocorrência da doença. Em 95 por cento dos casos, a previsão é de que estes indivíduos já infectados não evoluam para a enfermidade (em crianças, este aspecto evolutivo “benigno” é menor).
No entanto, cerca de 100 mil brasileiros adoecem a cada ano de tuberculose. São aqueles que passam a apresentar os sintomas relacionados com esta doença: tosse, expectoração, febre, anorexia, emagrecimento etc. Nos quais, para a tuberculose ser confirmada, haverá a necessidade da realização de exames complementares, como baciloscopia e cultura de amostras de escarro e de lavado brônquico, histopatologia de tecidos biopsiados e outros exames. Em crianças, pela dificuldade na obtenção de material para tais exames, muitas vezes o diagnóstico será feito por história de contato com adulto tuberculoso, situação de reator forte (em não vacinado pelo BCG), quadro clínico compatível e imagens radiológicas sugestivas para tuberculose.
É recomendação do Ministério da Saúde do Brasil que se proceda a quimioprofilaxia pela isoniazida, durante 6 meses, na criança com idade inferior a 15 anos e que também se encontre em todas as seguintes condições:
- reatora forte ao PPD;
- não vacinada pelo BCG;
- contatante de paciente tuberculoso eliminador de bacilos;
- não doente.
Esta última exigência é muito importante ser atendida, pois se a criança estiver doente a conduta correta será o tratamento pelo esquema padronizado.

PS >
As informações prestadas nesta nota não dispensam que a criança seja levada a uma consulta médica.

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43 - Doenças respiratórias relacionadas ao trabalho.Slideshow

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS RELACIONADAS AO TRABALHO

42 - Como se fosse fotografia

Este cartum é um achado. Possivelmente, deve ser do tempo em que a radiologia médica dava os seus primeiros passos, esquadrinhando o corpo humano com o aparelho criado por Roentgen.
Neste desenho, o cartunista deu a sua versão, de uma forma bem divertida, a respeito de como seria a realização de uma radiografia de alguém no campo.
Nem o sol escapou.

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41 - Perguntar não ofende

Dos equipamentos de uso médico, abaixo relacionados, qual deles foi inventado há mais tempo?

1) Espirômetro (para o teste do sopro)
2) Termômetro clínico
3) Tensiômetro (para medir a pressão arterial)
4) Aparelho de raios X
5) Eletrocardiógrafo

Após haver respondido a questão, conferir as datas e os nomes dos inventores na caixa de comentários.

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40 - Testes de exercício. Slideshow

TESTES DE EXERCÍCIO

39 - O senhor das corridas

Cooper é sinônimo de corrida em diversos países, inclusive no Brasil. Trata-se do sobrenome do médico norte-americano Kenneth H. Cooper, que preconizou o emprego da atividade física como um eficaz método de prevenção para diversas doenças.
Com a experiência adquirida como médico da Air Force, avaliando e desenvolvendo o condicionamento físico de militares, Kenneth Cooper escreveu Aerobics. Publicado em 1968, o livro despertou as pessoas em todo o mundo para a necessidade de se manterem fisicamente condicionadas, através da prática regular de exercícios físicos.
É mundialmente conhecido o seu “teste de 12 minutos”. Dele também se originou o “teste de caminhada de 6 minutos”, de grande uso na pneumologia e na cardiologia.
Kenneth Cooper já tem 18 títulos publicados, traduzidos para 41 idiomas e com versões em Braille, que somam acima de 30 milhões de exemplares vendidos. O último de seus livros, Start Strong, Stay Strong, lançado em 2007, foi escrito em parceria com seu filho Tyler Cooper.Além disso, Cooper já esteve em mais de 50 países para ministrar conferências sobre o assunto, o que o transforma num autêntico “missionário da saúde”.
Em Dallas, Texas, fundado por ele funciona o Cooper Aerobics Center, um complexo empresarial dedicado à saúde e à forma física.

Tradução: “É mais fácil manter a saúde através de exercícios, dieta e equilíbrio emocional do que recuperá-la depois que é perdida.”

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38 - Tabagismo passivo

A inalação em ambientes fechados da fumaça do tabaco por indivíduos que convivem com fumantes é denominada de tabagismo passivo e os indivíduos que inalam essa fumaça são chamados de fumantes passivos.
Quanto aos efeitos do tabagismo passivo na saúde, em curto prazo os não-fumantes podem apresentar irritação nos olhos, sintomas nasais, tosse irritativa, dor de cabeça e, se forem portadores de asma, exacerbações desta enfermidade. Em longo prazo, os não-fumantes que convivem com os fumantes, entre outros problemas, elevam os riscos para o câncer de pulmão e os eventos cardíacos.
As crianças que convivem com pais que fumam em casa também apresentam mais episódios das doenças do aparelho respiratório. Segundo estudo divulgado pela OMS, as crianças adoecem em mais 70 por cento (se a mãe fuma) e em mais 30 por cento (se o pai fuma). Além disso, o risco de apresentarem a síndrome da morte súbita infantil é aumentado em até 150 por cento, se a mãe é fumante.
Trata-se de um truque no processo de videofilmagem, mas como você reagiria se a fumaça dos cigarros se apresentasse com este aspecto nos ambientes fechados?

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37 - Asma e derrame pleural

Um paciente do sexo masculino, 63 anos, motorista de táxi, ex-fumante, procurou um médico pneumologista de seu plano de saúde para o tratamento de uma asma crônica dependente de terapia corticóide oral.
Dois meses antes, havia apresentado febre e astenia ao longo de uma semana, durante a qual a dispnéia tinha se mostrado com menor grau de resposta aos medicamentos que ele habitualmente usava para a asma. Atendido no setor de emergência de um hospital, após o exame clínico e a realização de uma radiografia de tórax, foi constatado estar apresentando um derrame pleural de médio volume à esquerda.
---__TORACOCENTESE
Submeteu-se a um esvaziamento por agulha (toracocentese) do líquido pleural. Neste procedimento, foi coletada uma quantidade de cerca de meio litro de líquido pleural, com aspecto claro, que foi encaminhado para exames laboratoriais, juntamente com uma biópsia de pleura. O paciente recebeu alta da enfermaria de observação, sendo orientado a retornar duas semanas depois para saber os resultados dos exames.
Na data aprazada, os resultados dos exames foram recebidos pelo paciente. Mas não conseguiu mostrá-los ao médico solicitante do setor de emergência, por este se encontrar de férias. Contudo, nas semanas seguintes, o paciente também não compareceu no hospital para apresentá-los a outro profissional. Foram os motivos alegados: estar sem os sintomas da intercorrência e imaginar-se que ficara curado por meio da toracocentese (sic).
Até que, por ocasião de uma consulta a outro pneumologista, os resultados daqueles exames foram enfim apresentados. A citologia do líquido (com linfocitose) e a biópsia (com granuloma caseoso) eram conclusivas para tuberculose pleural. A toracocentese, além do alívio que lhe proporcionara, fora muito importante para a confirmação diagnóstica. Mas, ao paciente, ainda faltava a adoção de uma medida indispensável: iniciar o “tratamento específico”.
É feito este tratamento com medicamentos orais, ingeridos em horário único diário, durante seis meses. Não há necessidade de o paciente se afastar do trabalho. Embora se trate de uma forma "fechada" (não contagiante) da enfermidade, a história natural da tuberculose pleural mostra que ela costuma recrudescer, apresentando-se sob a forma pulmonar, meses ou anos após, quando não houve antes o tratamento medicamentoso. E ser idoso e/ou usar cronicamente corticóide (droga depressora da imunidade) estão entre os fatores que influem para que assim evolua.

O caso é de etiologia comum para o derrame pleural. Foi aqui descrito para chamar a atenção sobre a importância de o paciente sempre mostrar os resultados de seus exames ao médico que o assiste (PGCS).

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36 - Realização da espirometria

Espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões (volumes) e da velocidade com que isto acontece (fluxos). Para a realização destes exames, usam-se equipamentos chamados espirômetros ou espirógrafos, que são em geral eletrônicos e computadorizados.
Estes aparelhos são classificados em dois tipos básicos:
1) espirômetros de volume
2) espirômetros de fluxo.
Os primeiros medem primariamente os volumes pulmonares, destes obtendo os fluxos.
---------------Volume / Tempo = Fluxo
Os segundos medem primariamente os fluxos pulmonares, a partir destes sendo obtidos os volumes.
---------------Fluxo x Tempo = Volume
Para a realização de um exame adequado, o espirômetro tem de ser exato, preciso e, se possível, validado por um laboratório independente. Além disso, deve ser o aparelho calibrado antes de cada turno de exames. Outros cuidados incluem as medidas de biossegurança, necessárias para que seja evitada a transmissão de infecções entre pacientes.
O profissional que conduz a espirometria (especialista ou técnico supervisionado) deve conhecer, além do manuseio do espirômetro, as manobras respiratórias padronizadas a serem executadas, e deve saber como explicá-las, pois terá de ensiná-las ao paciente. E, da parte deste, exigem-se compreensão, cooperação e coordenação, condições essenciais para a realização do exame.
A espirometria é feita com o paciente sentado (preferível) ou em pé, usando a boca para inspirar e expirar na peça bucal acoplada ao aparelho. Durante a realização das manobras, permanece com as narinas fechadas por um clipe nasal para evitar escapes de ar. É um procedimento perfeitamente tolerável.
Em cerca de um quinto dos casos (dado da experiência pessoal), apesar de exaustivamente tentado, não se consegue realizar o exame. Isto porque os testes, caso obtidos a partir de manobras mal entendidas e/ou mal executadas, não geram resultados aceitáveis e reprodutíveis. E estes critérios técnicos são indispensáveis para o profissional selecionar, dentre os valores e gráficos obtidos, os melhores resultados para os diversos parâmetros do exame.
Selecionados estes resultados, devem ser comparados com os valores previstos, também chamados valores de referência, que sejam apropriados para a população a que o paciente pertença. Quando os resultados escolhidos se situam abaixo dos limites inferiores da normalidade, que existem para os valores de referência, fica então evidenciada uma disfunção respiratória.
Qualificar e quantificar esta disfunção são o escopo principal da interpretação do exame. Para isto existem algoritmos (Diretrizes para Testes de Função Pulmonar - SBPT, 2002) que facilitam a tarefa de interpretação, a qual deve sempre ser feita à luz de dados clínicos e epidemiológicos. Recomendável que o laudo esteja sempre sob a responsabilidade de um especialista.
Fazendo parte do exame, também costuma ser realizada a prova broncodilatadora, que consiste na repetição dos testes, após haver sido ministrado ao paciente, por via inalatória, uma droga que dilata os brônquios. Emprega-se a prova para avaliar, diante de uma disfunção obstrutiva que foi constatada, qual é o seu grau de reversibilidade.

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35 - História da espirometria. Slideshows

HISTÓRIA DA ESPIROMETRIA

HISTÓRIAS DA HISTÓRIA DA ESPIROMETRIA

34 - O bacilo que não desbota

Quando um paciente apresenta tosse acompanhada de eliminação de escarro se diz que é um sintomático respiratório. Encontrando-se nessa situação há três ou mais semanas, deverá ter amostras do seu escarro examinadas ao microscópio, em duas ou mais oportunidades, para a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR). A presença deste tipo de bacilo em dois exames de escarro (ou em apenas um, se o paciente também apresenta uma radiografia de tórax suspeita) é, na prática clínica, a confirmação do diagnóstico de tuberculose pulmonar.
Este fato de o bacilo da tuberculose ser álcool-ácido resistente é uma característica exclusivamente tintorial, relacionada com a composição lipídica de sua parede celular. Nada tem a ver, portanto, com alguma eventual resistência que o germe possa apresentar às drogas utilizadas no tratamento da tuberculose. Significa que o bacilo encontrado no esfregaço de escarro, com este material preparado pela técnica de Ziehl-Neelsen, foi corado pela fucsina; porém, em seu contato em seguida com uma solução álcool-ácida, não aconteceu de perder a coloração adquirida. O que, aliás, acontece com a maioria dos outros germes (os quais não pertencem ao gênero Mycobacterium).
Além do bacilo da tuberculose, outras micobactérias que causam as micobacterioses atípicas ou que são apenas saprófitas (existem na natureza, porém não ocasionam doenças nos seres humanos) também se apresentam como bacilos álcool-ácido resistentes. Isto acontecendo por ser a álcool-ácido resistência uma propriedade comum às várias espécies do gênero Mycobacterium, do qual faz parte o bacilo de Koch (BK). Nestes casos, a diferenciação deverá ser feita pela cultura do escarro, a qual evidenciará se o micróbio em questão é o Mycobacterium tuberculosis, que é o agente da tuberculose, ou não.

Bacilos álcool-ácido resistentes: retêm a cor vermelha do corante fucsina; em contraste com o fundo do esfregaço que é corado pelo azul de metileno.

Nota escrita em atenção a Priscila Novaes, que me solicitou por e-mail um esclarecimento sobre o assunto.

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33 - Poluição atmosférica rural

Considera-se que há poluição atmosférica quando substâncias estranhas se acumulam no ar como resultado de atividades humanas ou de processos naturais (explosões vulcânicas, por exemplo). Se as concentrações dessas substâncias alcançam determinados níveis no ar, essas substâncias, ditas poluidoras, ao serem respiradas podem comprometer o bem-estar e a saúde dos seres vivos.
Uma dessas fontes de poluição atmosférica é a queima da biomassa, intencional ou acidentalmente. Biomassa é qualquer material derivado de plantas ou animais cuja combustão é produtora de energia. Se, nos centros urbanos, os combustíveis fósseis (utilizados nas fábricas, siderúrgicas, usinas de energia e veículos automotores) são os principais responsáveis pela poluição atmosférica, no meio rural é a queima da biomassa.
Uma queima que pode acontecer em ambientes fechados, sendo exemplos o uso domiciliar da lenha e o trabalho nas carvoarias, ou em ambientes abertos como nas queimadas. No Brasil, as grandes responsáveis pela poluição atmosférica rural são as queimadas. Feitas sob as mais diversas motivações: limpeza de terreno para plantio, renovação de pastagens, eliminação de pragas, supressão de detritos, como técnica de caça e, ultimamente, para a retirada das palhas dos canaviais.
Quando e por quais motivos é queimado um canavial? Na fase de pré-colheita e por razões de segurança e de produtividade. Aliás, a cana-de-açúcar é a única planta que é queimada para depois ser colhida. Do que resulta, nas regiões em que essa prática ocorre, um ônus sanitário representado pelo aumento da poluição atmosférica local. No período de safra da cana-de-açúcar, a média de material particulado alcança 88 microgramas por metro cúbico de ar (o padrão de qualidade é de até 50).

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Cria-se um desafio. De um lado, existem os trabalhos científicos que apontam para um significativo aumento da morbidade respiratória na população rural exposta à queima da biomassa (como acontece com a população urbana ao se expor à queima dos combustíveis fósseis). De outro, encontra-se em forte expansão no Brasil a indústria sucro-alcooleira, a qual requer grandes áreas dedicadas ao cultivo da cana-de-açúcar. Mas há a solução técnica que passa pela progressiva mecanização de sua colheita.
Felizmente, as medidas de controle que estão sendo tomadas (inclusive a regulamentação do setor) movem-se nesse bom sentido.

No Scribd, veja o material de minha palestra POLUIÇÃO ATMOSFÉRICA E MORBIDADE CARDIORRESPIRATÓRIA. Aqui.

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32 - Os bebedores de limão

Estima-se que o escorbuto, entre 1500 e 1800, haja causado a morte de cerca de um milhão de marinheiros. Relacionados com a falta da vitamina C no corpo humano (que não sintetiza a vitamina e necessita dos alimentos para obtê-la), os sintomas e sinais desta doença são sangramentos gengivais e outras hemorragias, perdas dentárias, letargia, anemia, dores articulares, feridas de difícil cicatrização e tendência a infecções. Em suas longas viagens oceânicas, nas quais não dispunham de verduras e frutas frescas para a alimentação, eram as tripulações dos navios as maiores vítimas da doença.
E, durante séculos, por não se conhecer a causa do escorbuto, a doença não era evitada nem corretamente tratada. Foi preciso que James Lind, médico da marinha britânica, provasse que isso era possível. Depois de realizar um estudo comparativo em doze marinheiros afetados pela doença, submetendo-os a dietas diferentes. E, ao final, observar que havia uma evolução favorável apenas naqueles que consumiam sucos de laranja e de limão.
Apesar de não identificar na época o escorbuto como ocasionado pela carência de ácido ascórbico (vitamina C) no corpo humano, uma substância que só posteriormente foi isolada, Lind demonstrou em 1747 como tratar e prevenir a doença: pela ingestão de sucos de laranja e de limão. E escreveu isso em seu relatório de 1753, embora a marinha britânica só adotasse o que Lind preconizou cerca de 40 anos após. Mas, ao adotar a medida, fez também com que os seus marinheiros ficassem conhecidos pelo apelido de limeys (bebedores de limão).
Com a realização deste trabalho, James Lind foi o pioneiro dos ensaios controlados na Medicina.

Quadro: James Lind a bordo do H.M.S. Salisbury

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31 - Contagem do pulso e exercício

Um bom modo para alguém saber se está a realizar um exercício aeróbico com a intensidade adequada consiste em verificar a frequência cardíaca. A partir da contagem do número de pulsações por minuto numa artéria periférica do corpo, como a artéria radial, por exemplo.
Ver como proceder na figura abaixo:


Antes, porém, deverá ter calculado qual é a sua frequência cardíaca máxima, através da seguinte fórmula: 220 – idade (em anos). E, também, deverá ter determinado quais são os limites superior e inferior da sua frequência cardíaca para o exercício, através da multiplicação do número calculado por 0,9 e 0,6, respectivamente.
Considera-se que o exercício aeróbico está com suficiente intensidade – para proporcionar os benefícios que dele se espera – se a frequência cardíaca situar-se dentro destes limites.
Exemplificando para uma pessoa de 40 anos:
220 – 40 = 180 <= frequência cardíaca máxima
180 x 0,9 = 162 <= limite superior da frequência cardíaca para o exercício
180 x 0,6 = 108 <= limite inferior da frequência cardíaca para o exercício
Neste exemplo, a pessoa está se exercitando adequadamente se a taxa de batimentos cardíacos por minuto estiver entre 162 e 108.

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30 - Vias energéticas

A principal característica da vida animal é a movimentação física, a qual necessita de um suprimento contínuo de energia para acontecer. Proveniente do metabolismo dos alimentos ingeridos, essa energia de natureza química se encontra armazenada na célula sob a forma de determinados substratos. Como a adenosina trifosfato, a ATP, cuja molécula apresenta ligações de fosfato de alta energia. Para ser utilizada pela célula nos primeiros segundos de uma atividade física, e como via exclusiva por pouco tempo, já que é estocada em quantidades limitadas. E como a fosfocreatina, a substância responsável pelo fornecimento de energia à célula logo após a sua exaustão em ATP.
Portanto, durante os primeiros 30 segundos de uma atividade física, constituem a ATP e a fosfocreatina as principais vias de energia para a célula. Exigindo-se desta, porém, que a ATP consumida seja continuamente regenerada, o que se dá pela refosforilação da adenosina difosfato.
Após esse período, outras vias energéticas se tornam mais importantes: a glicólise anaeróbia e o metabolismo oxidativo. A glicólise anaeróbia, que prescinde da utilização de oxigênio, é o processo dominante nos primeiros 3 minutos. Com a desvantagem, porém, de acumular um ácido forte (lático) a ser tamponado pela célula. E, no tempo seguinte da atividade física, assume esse papel dominante o metabolismo oxidativo, o qual depende do aporte de oxigênio na célula (a cargo da respiração e da circulação).
Como processo de renovação da adenosina trifosfato, o metabolismo oxidativo supera largamente a glicólise anaeróbia. Por unidade de glicose consumida, são produzidas 36 moléculas de ATP no metabolismo anaeróbio contra 2 moléculas de ATP na glicólise anaeróbia (PGCS).

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29 - Poluição atmosférica urbana

A degradação do ar pela poluição influi, de forma negativa, na qualidade de vida dos habitantes das cidades. Em ocasiões, quando principalmente se associa a condições climáticas críticas, pode inclusive assumir aspectos dramáticos. Por aumentar o adoecimento e a mortalidade relacionadas com enfermidades cardiorrespiratórias, naqueles que estão expostos à poluição atmosférica urbana.
Eis os exemplos mais conhecidos:
Em dezembro de 1930, no Vale do Meuse, uma região da Bélgica, onde havia uma grande concentração de indústrias que utilizavam fornos de carvão e gasogênio, em um período de cinco dias sob condições climáticas desfavoráveis para a dispersão dos poluentes atmosféricos, aconteceu um grande aumento de doenças e mortes por patologias respiratórias. Estas últimas se situaram num patamar dez vezes maior em relação ao dos anos anteriores.
Em janeiro de 1931, em Manchester, Inglaterra, durante nove dias de condições climáticas desfavoráveis, morreram 592 pessoas. Um número também muito superior ao da média histórica da cidade.
Em 1948, em Donora, EUA, uma pequena cidade com grande número de siderúrgicas e fábricas de produtos químicos, uma inversão térmica que produziu uma alta concentração de poluentes sobre a cidade, ocasionou sintomas de doenças cardiorrespiratórias na metade da população local. Registraram-se também 20 mortes, durante os seis dias em que aconteceu esse fenômeno de inversão térmica.

Em dezembro de 1952, em Londres, Inglaterra, ocorreu o mais grave episódio de efeitos nocivos da poluição aérea. A queima de grande quantidade de carvão nos lares londrinos, para enfrentar uma onda de frio de cinco dias, associada a uma inversão térmica, produziu localmente uma densa névoa de material particulado e enxofre. E isso ocasionou um aumento de quatro mil mortes, com relação à média de óbitos em períodos semelhantes, sendo a maioria delas em portadores de bronquite crônica, enfisema pulmonar e doença cardíaca.

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28 - Um câncer ocupacional

Foi Sir Percival Pott, um notável clínico londrino do século XVIII, quem primeiro estabeleceu a associação entre a ocupação de limpador de chaminés e o câncer de pele do escroto. Em Londres, assim como em outras cidades, o ofício de limpador de chaminés era exercido preferencialmente por rapazes e adolescentes de constituição esbelta, os quais trabalhavam apenas com a “roupa de baixo” (calções da época), onde se acumulavam resíduos da combustão da lenha. Depois de alguns anos dessa prática, era comum o aparecimento do câncer do saco escrotal, região que ficava em contato mais direto com aqueles resíduos. Pela primeira vez se assinalou um risco profissional por exposição a um agente cancerígeno, graças à Percival Pott, por sua observação de transcendência ao associar o câncer de escroto com a profissão de limpador de chaminés.

Trecho extraído de Breve Histórico do Câncer Ocupacional, um dos 33 capítulos do livro Observatório Médico: Crônicas e Ensaios do Cotidiano, de autoria de Marcelo Gurgel, médico do Instituto do Câncer do Ceará (ICC) e professor da Universidade Estadual do Ceará (UECE).

Serviço: marcelo@uece.br

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27 - Obstruções altas das vias aéreas. Slideshow

OBSTRUÇÕES ALTAS DAS VIAS AÉREAS

26 - Espirometria e obstrução alta

Dados clínicos
Paciente AFMM, sexo masculino, 51 anos, cabeleireiro, residente em Fortaleza, internado no Hospital de Messejana.
Tabagismo: 56 anos-maço, abstinente há 9 anos.
1ª internação: 04/08/05 => 29/08/05
Queixa principal: dispnéia há 2 meses.
Admitido com parada cardiorrespiratória na Emergência do HM.
Diagnósticos: pneumonia aspirativa + insuficiência cardíaca congestiva + hipertensão arterial + insuficiência renal crônica + hipotiroidismo + ...
Houve intubação prolongada para ventilação mecânica no período em que esteve na UTI.
2ª internação: 26/09/05 => 24/10/05
Queixas: dispnéia, tosse e estridor.
Tomografia computadorizada de alta resolução do tórax: normal.
Primeira Espirometria (05/10/05, por Dra. Inês Gurgel)


Comentário: as duas alças das curvas de fluxo-volume, antes e após o broncodilatador, se sobrepõem e apresentam um aspecto achatado – em box – o que é sugestivo da ocorrência de uma obstrução aérea alta, de natureza fixa.
Após serem conhecidas estas alterações funcionais, o paciente se submeteu a uma endoscopia que mostrou: estenose traqueal concêntrica, cicatricial, madura, 4 cm abaixo das cordas vocais. Foi realizada uma dilatação traqueal.
3ª internação: 19/11/05 => 05/12/05
Repetida a endoscopia para a realização de uma segunda dilatação traqueal.
4ª internação: 21/02/06 => 27/02/06
O paciente se submeteu a uma traqueoplastia. Acesso cirúrgico pelo 2º anel traqueal, seguido da ressecção do segmento estenosado (por Dr. Newton e equipe).
Alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial.
Segunda Espirometria (16/11/06, por Dra. Inês Gurgel)


Comentário: as duas alças das curvas de fluxo-volume, antes e após o broncodilatador, se sobrepõem, porém não dão mais o aspecto de box ao espirograma.
Modificações quantitativas ocorridas da primeira para a segunda espirometria:
CVF (litros): de 3,48 para 4,14 (+19%)
VEF1 (litros): de 0,98 para 2,57 (+162%)
Índice de Tiffeneau: de 0,28 para 0,62 (normal = ou > 0,70)
FEF25-75%/CVF: de 0,23 para 0,52 (normal = ou > 0,60)
PFE (litros/seg): de 1,06 para 3,50 (+230%)
O distúrbio ventilatório obstrutivo passa do grau acentuado para o grau leve.

Obstruções aéreas altas - Quando suspeitar para realizar espirometria:
• História de cirurgia de cabeça e/ou pescoço
• Intubação prolongada ou de repetição
• Disfonia
• Estridor
• Dispnéia refratária a broncodilatador
• Apnéia obstrutiva do sono
Neste caso que apresentei, em 22/05/07 (ontem), na sessão do Serviço de Pneumologia do Hospital de Messejana, estavam presentes três indicações (em negrito) para a realização das espirometrias.
Na primeira das espirometrias, o exame se mostrou importante para o diagnóstico; na segunda, após as dilatações traqueais e a traqueoplastia realizadas, o exame possibilitou avaliar, de forma objetiva, os resultados alcançados com esses tratamentos.

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25 - Que é a espirometria? Slideshow

QUE É A ESPIROMETRIA?

24 - Aplicações da espirometria. Texto de apoio

Investigação de sintomas e sinais clínicos e de outras alterações

Sintomas – dispnéia e tosse crônica
Sinais – alterações da parede torácica (hiperinsuflação no enfisema pulmonar, cifoscoliose), cianose, baqueteamento digital, obesidade mórbida, alterações na ausculta pulmonar (murmúrio vesicular diminuído, sibilos, crepitantes), hipertensão arterial pulmonar e cor pulmonale crônico
Outras alterações – hemograma (eritrocitose), gases arteriais (hipoxemia, hipercapnia), RX e/ou TC de tórax (diversas)
Detecção precoce de doença
Quando ocorre exposição prolongada a fatores de risco.
Exemplos: tabagismo e queima de biomassa para DPOC / poeiras, isocianato e outros para pneumopatias ocupacionais
Diagnóstico
DPOC – constitui o padrão-ouro para este diagnóstico
Hiperreatividade brônquica (HRB) / asma – inclui o teste de broncoprovocação
Qualificação e quantificação de disfunção respiratória
Qualificação – conforme os algoritmos I a V nas Diretrizes da SBPT, 2002
Quantificação – leve, moderada, severa
Verificação de grau de reversibilidade
Conforme os algoritmos I e II da prova broncodilatadora nas Diretrizes da SBPT, 2002
Monitoração e prognóstico
Importante - após os 35 anos de idade existe uma redução fisiológica de VEF1: 28mL/ano no homem e 21mL/ano na mulher
Fumantes: 15 por cento apresentam redução anual acima do limite superior da normalidade (50mL/ano), sendo considerados de risco especial para DPOC
Usuários de insulina inalável: espirometrias inicial (de referência) e a cada seis meses
Resposta a tratamento e reabilitação
Exemplos: asma crônica e DPOC com componente reversível
Protocolo: espirometria basal => prednisona via oral 0,5mg/kg/dia x 2 semanas => se ganho de VEF1 = 0,3L ou 10% VEF1 previsto => corticóide inalado
Avaliação de incapacidade
Por anormalidade variável: asma
Por anormalidade estável: DPOC, pneumoconiose e outras
Quadro clínico + radiografia de tórax + espirometria constituem o nível básico da avaliação
Avaliação pré-operatória
Risco de complicação pulmonar pós-operatória
Reserva funcional para cirurgia de ressecção pulmonar (mais importante)
Envolvimento pulmonar em outras doenças
Em colagenoses, doenças neuromusculares, insuficiência cardíaca congestiva etc
Suspeição de obstruções respiratórias altas
Pelo aspecto da curva fluxo-volume e pela relação FEF50% / FIF50%
Saúde esportiva
Nesta aplicação é preferível o teste de exercício cardiopulmonar

(aula ministrada aos alunos do 5º semestre do Curso de Fisioterapia da Fanor, em 10 de maio de 2007, atendendo a convite do fisioterapeuta Dr. Osvaldo Alves)

23 - Pneumonias por produtos do petróleo (PPP)

Produtos do petróleo como gasolina, querosene, aguarrás e outros hidrocarbonetos líquidos, após serem ingeridos e/ou aspirados e entrarem em contato com os pulmões, podem ocasionar pneumonias de natureza química (também chamadas de pneumonites) nos seres humanos.
Em nosso meio, pela estocagem de querosene sem os devidos cuidados em muitas residências, tem sido freqüente que crianças ingiram esta substância, acidentalmente. E que, ao fazê-lo, também aspirem o referido produto, que apresenta propriedades irritantes para o aparelho respiratório. Resultando disso um processo inflamatório no pulmão, isto é, uma pneumonia química, a qual poderá ser secundariamente infecciosa.
Dentre as situações de risco para esta doença, também se encontra uma prática observada em algumas oficinas mecânicas. O uso do “torçal” (um tubo flexível), nesses locais de trabalho, com a finalidade de retirar combustível dos tanques dos veículos. Ao iniciar a operação, o trabalhador faz uma forte sucção no “torçal”, cuja outra extremidade está imersa no combustível, e com isto se arrisca a aspirar o produto. No slide abaixo, apresento o resumo de um desses casos. Referente a um paciente que esteve sob meus cuidados profissionais no Hospital de Messejana e que evoluiu bem.
O exibicionismo circense dos engolidores de fogo pode ser outra causa desta forma de pneumonia aspirativa. Chamada de fire eater’s pneumonia pelos autores médicos da língua inglesa. A propósito desta situação, indico a leitura de um caso que foi relatado no Jornal de Pneumologia, de setembro/outubro de 2002. Clique.

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22 - A arte de parar

Que o tabaco é a maior causa de morte evitável no mundo (OMS), isto é bem divulgado. No entanto, o conhecimento deste fato não tem sido um motivo suficiente para que muitas pessoas deixem o hábito de fumar. Tal é o grau de dependência (química e psicológica) que o tabaco, em suas várias formas, causa nos fumantes.
Existe um site, the art of quitting, criado em janeiro de 2007 por René, um ex-fumante, no qual podem ser encontradas imagens alusivas ao tema. É recomendado aos que buscam inspiração para abandonar o hábito tabágico e/ou queiram colaborar com trabalhos para o projeto.
Na galeria de imagens do site selecionei esta:

The Art of Quitting

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21 - Que é a silicose? Slideshow

QUE É A SILICOSE?

20 - Formol não "alisa": lesa

O título desta nota é uma alusão a fatos recentemente noticiados pela mídia. Sobre mulheres que, após se submeterem a escovas progressivas em salões de beleza, e em conseqüência disso apresentaram problemas com a saúde. Havendo inclusive um caso de morte, supostamente provocada pelo procedimento. Até o momento, estão sendo tais agravos atribuídos à presença de formol na composição de alguns alisantes capilares.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), órgão que normatiza a vigilância sanitária no Brasil, não autoriza a inclusão de formol na composição dos alisantes. Para os cosméticos em geral, só permite a adição de até 0,2% desta substância – na qualidade de conservante. E, para os agentes endurecedores de unhas, autoriza até o limite máximo de 5%. O nível de segurança da Anvisa não tem sido respeitado por alguns fabricantes clandestinos de alisantes.
Esta preocupação da parte da Anvisa é porque o formol (uma solução de formaldeído) oferece riscos de causar complicações na pele, nos olhos e no aparelho respiratório. Riscos para os clientes, e que são também extensivos aos profissionais que manipulam esta substância nos salões de beleza. Além disso, segundo a Organização Mundial de Saúde, a exposição crônica ao formol é fator de risco para o câncer.
Conselhos

1) Observar no rótulo do alisante capilar qual é a fórmula, se tem a autorização da Anvisa para a fabricação, bem como se está no prazo de validade.
2) Se desconfiar que o profissional pretenda usar em seu cabelo um preparado que contenha formol, recusar o procedimento e avisar a vigilância sanitária local.

Contudo, preferível seria que as mulheres gostassem dos cabelos como eles já são naturalmente.
Para ler mais: www.opovo.com.br e www.anvisa.gov.br

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20/03/2018 - Atualizando ...
Mulher de 48 anos morre após fazer escova progressiva em Pindamonhangaba.
Fonte: G1

19 - Algumas implicações literárias da tuberculose no Brasil

Antes do surgimento da quimioterapia específica os pacientes tuberculosos eram tratados com repouso e medidas higieno-dietéticas. Com esses objetivos terapêuticos, eram internados em sanatórios construídos em regiões às quais se atribuíam condições climáticas favoráveis para a cura da enfermidade. Em tais sanatórios os doentes também se submetiam a procedimentos cirúrgicos, como o pneumotórax terapêutico preconizado por Forlanini.
A necessidade de sanatórios para atender o grande número de tuberculosos no Brasil ensejou a que essas instituições de saúde proliferassem em nosso país. Concentrando-se as construções delas nas décadas de 20, 30 e 40 do século passado. E sendo a primeiro delas o Sanatório de Palmira, em Minas Gerais.
As histórias dos tísicos por longos tempos internados, com as suas desventuras e esperanças, foram por eles ou por seus familiares convertidas em obras literárias, no Brasil e no mundo. No Brasil, ganhou destaque o romance Floradas da Serra (1939), de Dinah Silveira de Queiroz, cuja trama se passava em Campos do Jordão (São Paulo). Um sucesso de público que foi depois ampliado com as adaptações do romance para o cinema e a televisão.
Diversos poetas brasileiros, afligidos pela tuberculose, dedicaram-lhe versos. Como fizeram, em alguns momentos de suas vidas, Castro Alves, Álvares de Azevedo, Casimiro de Abreu, Raymundo Correia, Augusto dos Anjos, Martins Fontes e Manuel Bandeira. É deste último vate o célebre poema Pneumotórax. Nas mãos do professor Edmundo Blundi (Policlínica Geral do Rio de Janeiro), eu tive a oportunidade de ver uma das radiografias dos pulmões de Bandeira. Que só viria a falecer na idade provecta, porém vitimado por outra moléstia.

Recomendo a leitura do artigo Tuberculose - aspectos históricos, realidades, seu romantismo e transculturação, do professor José Rosemberg, publicado no Jornal de Pneumologia Sanitária de dezembro de 1999. Clique.

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18 - O slide do "P"

Para entender o slide
A silicose no Estado do Ceará está relacionada principalmente com duas ocupações: perfuração artesanal de poços e britagem em pedreiras.
Nestas duas ocupações, em que se lida com fragmentação de pedras, o pó produzido é inalado e se deposita nos pulmões dos trabalhadores.
É a sílica, uma substância presente na poeira, que desencadeia nos pulmões uma cascata de reações patogênicas. E esta, por inflamação e fibrose, ocasiona a silicose, a mais comum das pneumoconioses (doenças pulmonares causadas por reações a poeiras inorgânicas).
A silicose não tem cura. Numas pessoas, a doença poderá ficar estável; noutras, cursará progressivamente até a morte do portador, pela doença em si ou por suas complicações.

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17 - Pulmão não dói

O parênquima pulmonar, por ser desprovido de terminações nervosas para a dor, não origina este sintoma quando acometido por patologias. Assim, é possível alguém ser portador de uma massa tumoral ou de uma cavidade tuberculosa, nesse órgão, e não referir dor. O que, certamente, acontecerá quando o processo estiver comprometendo outras estruturas, como a pleura parietal, a parede torácica ou o mediastino.
Esta informação é aqui trazida a propósito de um caso clínico, apresentado em 2007, numa sessão do Serviço de Pneumologia do Hospital de Messejana. O de uma paciente idosa, do sexo feminino, diabética, com dor torácica crônica, cuja radiografia de tórax mostrava uma lesão de etiologia desconhecida na base pulmonar direita. Em exame mais detalhado, foram vistas anormalidades em duas vértebras da coluna dorsal. O exame seguinte, a tomografia computadorizada do tórax, mostrou que, além da lesão pulmonar já visualizada, havia outras lesões menores (nodulares) inclusive no pulmão oposto. Neste mesmo exame, os achados de imagem relacionados com a coluna dorsal foram considerados muito sugestivos do mal de Pott. Uma biópsia, feita através da broncoscopia em tecido brônquico com aspecto inflamatório, revelou a presença de granuloma caseoso, a lesão básica da tuberculose.
Mal de Pott é o epônimo (em homenagem a Percival Pott, por seus estudos sobre a enfermidade) para a tuberculose da coluna vertebral. Uma doença de evolução insidiosa e crônica, a qual, para a sua instalação na coluna, pressupõe a existência de algum foco prévio ou atual de tuberculose pulmonar (nem sempre descoberto). As principais queixas do portador de mal de Pott são a dor local e a dificuldade para caminhar, que pode chegar ao estágio da paralisia, causadas pelas lesões ósseas e nervosas da doença. Podem também estar presentes febre, astenia e emagrecimento, além de algum grau de deformidade adquirida da coluna. Quanto ao tratamento, este é realizado com as drogas dos esquemas existentes para a tuberculose em simultaneidade com as medidas de natureza ortopédica.

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16 - A era dos sanatórios. Slideshow

A ERA DOS SANATÓRIOS

15 - A proibição do jateamento de areia

O processo de trabalho com jateamento de areia é uma atividade proibida no Brasil desde janeiro de 2005. Conforme a Portaria de nº. 99/2004, do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), que estabeleceu a proibição para todo o território nacional.
Ressalte-se que a referida portaria já havia sido precedida por iniciativas proibitórias semelhantes adotadas em alguns estados (Rio de Janeiro, Santa Catarina e Paraná).
Mas, por que o MTE proibiu o uso dos sistemas de jateamento de areia no Brasil?
Para responder, eis os aspectos que o MTE levou em consideração quando editou a portaria:

1) o processo gera grande concentração de sílica livre, na fração respirável da poeira que produz, o que significa alto risco de adoecimento por silicose para o trabalhador;
2) as medidas de controle da exposição à sílica durante o jateamento de areia são inadequadas ou insuficientes;
3) já existe tecnologia disponível para a substituição da areia utilizada no jateamento por outros materiais que não contêm sílica.

Portanto, foi uma importante decisão do Ministério do Trabalho e Emprego, tomada em sintonia com os esforços do Programa Nacional de Eliminação da Silicose.

Para ver a portaria clique aqui.

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14 - Uma diversão radiológica

Uma das mais espetaculares e influentes invenções foi o aparelho de radiografia. Logo que foi inventado, em 1895, pelo físico alemão Wilhelm Röntgen, ganhou a aceitação do mundo científico. Por se tratar de um aparelho que trazia uma conquista revolucionária para a medicina. Ao permitir que os médicos obtivessem imagens internas dos corpos de seus pacientes, sem precisar abri-los. E, assim, de um modo não invasivo, tornar possível a confirmação de muitos diagnósticos.
Existem poucos seres humanos em sociedades modernas que nunca tenham tirado uma radiografia, como já observou Sabbattini.
No Brasil, a primeira radiografia foi realizada em 1896. E o mérito é atribuído a vários pesquisadores: Silva Ramos, em São Paulo; Francisco Pereira Neves, no Rio de Janeiro; Alfredo Brito, na Bahia e físicos do Pará. Como a história não relata dia e mês, conclui-se que as diferenças cronológicas sejam muito pequenas.
A invenção de Röntgen também chegou a ser utilizada com o fim de diversão. Em 1897, quando um rico comerciante de Recife importou um aparelho para fazer, em suas festas, radioscopias das mãos das senhoras da sociedade local.

Fonte: inventabrasilnet.t5.com.br (site fora do ar)

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13 - Com quem ficou a varíola?

A varíola já foi uma doença de grande impacto na saúde mundial. Ao matar em surtos e epidemias 25 a 30 por cento das pessoas infectadas que não estavam imunizadas. Contudo, foi graças à vacina de Jenner que se conseguiu interromper a circulação da doença em escala mundial. Registrou o Brasil o seu último caso de varíola em 1971; o mundo, em 1977 (na Somália). Portanto, desde 1977 é uma doença mundialmente erradicada.
O Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde (ano 2005, páginas 768 – 777) informa que, oficialmente, apenas dois laboratórios conservam estoques do vírus da varíola: um, nos Estados Unidos da América; o outro, na Rússia. Mas há receio quanto à possibilidade de existirem outros estoques em locais desconhecidos.
A relativa estabilidade e a alta transmissibilidade do vírus, a suscetibilidade geral das pessoas com relação a ele, a moléstia com alta letalidade que ocasiona, sem que haja um tratamento específico eficaz preenchem as condições para o retorno - artificial - da varíola. Como uma arma biológica a serviço do terrorismo.

Revolta da Vacina - Charge publicada, em 1904, sobre o motim popular no Rio de Janeiro contra as medidas sanitárias de Oswaldo Cruz, que incluíam a obrigatoriedade da vacinação anti-variólica

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12 - Emissões de gás carbônico

O site abaixo é bem interessante. Mostra em um mapa-múndi como estão as emissões de gás carbônico pelos países. Além disso, traz em tempo real alguns dados demográficos (populações, nascimentos e mortes) estimados para esses países.

www.breathingearth.net

11 - Abreu, inventor da abreugrafia

Médico brasileiro, Manuel Dias de Abreu nasceu em São Paulo, em 4 de janeiro de 1894. Formou-se pela Faculdade de Medicina da UFRJ, em 1914, nesse mesmo ano seguindo para Paris a fim de aprofundar os seus conhecimentos de clínica médica. Em 1916, já dirigia o serviço de radiologia da Santa Casa de Paris.
De volta ao Brasil, continuou a dedicar-se ativamente a investigações sobre radiologia e radiogeometria. Suas pesquisas conduziram-no a importantes descobertas, que culminaram com a invenção, em 1936, de um novo processo de obtenção de radiografias do tórax. O método foi por ele denominado roentgenfotografia, por tratar-se de uma combinação de raios X (raios Roentgen) com fotografia, ou, ainda, fluorofotografia. Em 1939, durante o I Congresso Brasileiro de Tuberculose, o novo método foi designado abreugrafia em homenagem a seu inventor.
A abreugrafia é um método que consiste em registrar em filme de 35, 70 ou 100 milímetros a fotografia da tela radioscópica de uma radiografia de tórax. É, portanto, uma radiografia indireta e seu principal objetivo é mostrar, de forma rápida e com baixo custo, a existência de doenças torácicas ocultas ou inaparentes. Durante algumas décadas, por possibilitar a realização em massa do cadastro torácico, foi (não é mais) um importante instrumento da luta anti-tuberculose.
Manuel de Abreu também escreveu trabalhos literários. Entre os quais: “Não Ser”, “Substância”, “Meditações” e “Mensagem Etérea”. E foi, com a reconhecível veia poética, com que descreveu a emoção experimentada ao ver os primeiros resultados do método radiológico que recém inventara:

“No filme revelado, estavam as primeiras fluorografias; olhei-as longamente; eram flores para mim, eram pássaros, cantavam um canto matinal que me extasiava”.

Falecido em 1962, o ano em que também faleceu Portinari, “o gênio das cores”, o inventor da abreugrafia recebeu do mestre Edmundo Blundi o carinhoso título de “o gênio das sombras”. E, do corpo clínico do Hospital de Messejana, recebeu Manuel de Abreu, em 1963, a homenagem póstuma de ter o seu nome colocado no do centro de estudos da referida instituição.
O Decreto de nº 42.984, de 03/01/58, consagrou o dia 4 de janeiro (data de aniversário do nascimento de Manuel de Abreu) como o Dia Nacional da Abreugrafia.

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10 - Queima de plantação de cana-de-açúcar e morbidade respiratória

Para se informar sobre o assunto acima, recomendo a leitura da tese de doutorado de Marcos Abdo Arbex, cujo título original é

Avaliação dos efeitos do material particulado proveniente da queima da plantação de cana-de-açúcar sobre a morbidade respiratória na população de Araraquara - SP

que foi desenvolvida sob a orientação de Paulo Hilário Nascimento Saldiva e defendida pelo autor perante uma banca examinadora em 10/05/2002.

Resumo original

"Desde o início do século passado, estudos na literatura médica documentaram uma significativa associação entre poluição atmosférica decorrente da emissão de combustíveis fósseis e morbimortalidade na raça humana, inclusive para níveis de poluentes no ar considerado como seguro para a saúde da população exposta. Na década de 70, durante a crise do petróleo o governo brasileiro implementou um programa chamado Proálcool com o objetivo de produzir um combustível alternativo, renovável, e não poluente: o etanol, derivado da cana-de-açúcar. Esse programa culminou com uma grande produção de veículos movidos a álcool a partir da década de 80, e um grande incremento da cultura da cana-de-açúcar na região central do Estado de São Paulo. Com a crescente utilização do álcool como combustível em veículos automotores houve uma melhora na qualidade do ar nos grandes centros urbanos. Existe, porém, o contraponto: a cana-de-açúcar é uma cultura agrícola singular, uma vez que, por razões de produtividade e de segurança, a colheita é realizada após a queima dos canaviais, o que gera uma grande quantidade de elemento particulado negro denominado "fuligem da cana". Esse material particulado modifica as características do meio ambiente nas regiões onde a cana-de-açúcar é cultivada, colhida e industrializada. A queima da biomassa é a maior fonte de emissão de material particulado e de gases tóxicos no planeta, e não havia na literatura médica qualquer trabalho, que relacionasse a poluição atmosférica em conseqüência da queima desse tipo especifico de biomassa, com a saúde humana. Esse estudo epidemiológico de séries temporais avalia a associação entre o material particulado coletado durante a queima de plantações de cana-de-açúcar e um indicador de morbidade respiratória em Araraquara (SP). Entre 26 de maio e 31 de agosto de 1995, o número diário de pacientes que necessitaram inalações em um dos principais hospitais da cidade foi quantificado, e utilizado para estimar a morbidade respiratória. Para estimar o nível da poluição do ar foi quantificado diariamente o peso do sedimento do material particulado proveniente da fuligem da cana-de-açúcar, obtido por sedimentação simples, em dois pontos da cidade, um localizado no centro e o segundo na zona rural. A associação entre o peso do sedimento e o número de pacientes que necessitaram de terapia inalatória, foi avaliada pelo modelo aditivo generalizado da regressão de Poisson com controle para sazonalidade, temperatura e dias da semana. Encontrou-se uma associação positiva significante e dose dependente entre o número de terapia inalatória e o peso do sedimento. Um aumento de 10 mg no peso do sedimento está associado a um risco relativo de terapêutica inalatória de 1,09 (1-1,19). Nos dias mais poluídos o risco relativo de terapêutica inalatória é de 1,20 (1,03-1,39). Esses resultados indicam que a queima das plantações da cana-de-açúcar pode causar efeitos deletérios à saúde da população exposta."

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9 - Dispneia. Slideshow

DISPNEIA

8 - Dispneia. Texto de apoio

A dispneia significa dificuldade na respiração.
Cansaço, falta-de-ar, fôlego curto, sufocamento, aperto ou arrocho no peito são termos populares também usados para expressar essa anormalidade.
É definida como uma sensação de desconforto respiratório gerado por diversos mecanismos: orgânicos, psicossociais e ambientais.
É sintoma (subjetivo = informado pelo paciente) e é sinal (objetivo = observado pelo médico).
Gera grande limitação na qualidade de vida de milhões de doentes e em muitos casos é um sintoma debilitante e refratário, mesmo com tratamento clinico máximo.
Os vários padrões de dispneia resultam de uma combinação da frequência respiratória com o volume corrente da respiração.
A dispneia pode ter origem no ambiente, aparelho respiratório, sistema nervoso e músculos, aparelho cardiovascular, sangue e tecidos periféricos.
Dispneia ambiental: quando ocorre uma redução significativa na pressão atmosférica total (exemplo: rarefação do ar nas grandes altitudes) ou em sua pressão parcial de oxigênio (exemplo: soterramentos).
Dispneia respiratória: quando a causa está em vias respiratórias superiores e/ou inferiores (asma e outras alergias, infecções, tumores, hipertrofias de estruturas, paralisias de cordas vocais), parênquima pulmonar (enfisema, pneumonias, tuberculose, tumores, fibroses, atelectasias, embolias), pleuras (pneumotórax, derrames e tumores pleurais), mediastino (tumores) ou parede torácica (cifoscoliose, trauma).
Dispneia neuromuscular: quando a causa se encontra no SNC (comas), nervos (poliomielite), placa mioneural (exemplo: miastenia gravis) ou músculos (distrofias) inclusive o diafragma (eventração, hérnias).
Dispneia cardíaca: quando é resultado do funcionamento inadequado da bomba cardíaca (miocardiopatia, doença isquêmica, valvulopatias, hipertensão arterial). Apresenta como manifestação clínica maior o edema agudo do pulmão.
Dispneia circulatória: quando ocorre o colapso circulatório (estado de choque) ou alterações sangüíneas (anemia, hemoglobinopatias, intoxicações) que interferem com o transporte de oxigênio para os tecidos.
Dispneia celular: quando a respiração celular é bloqueada (exemplo: envenenamento por cianeto).
Ainda há outras causas (não relacionadas acima) de dispneia: despreparo físico, obesidade, gravidez, psicogênica.
O tratamento vai variar conforme a causa da dispneia. Daí a importância de uma abordagem clínica completa que inclua a queixa principal, a história clínica bem detalhada, os antecedentes pessoais (sem esquecer a ocupação atual e as anteriores), os antecedentes familiares e o exame físico.
Levantada a suspeita da etiologia da dispneia, o médico costuma recorrer a exames complementares que possam confirmá-la. Dentre eles os mais utilizados são: métodos de imagem (radiografia, tomografia computadorizada etc), eletrocardiografia, oximetria de pulso, gasometria arterial, hemograma, espirometria, ecocardiografia, endoscopias (rinofaringe, laringe e árvore traqueobrônquica) polissonografia, testes de exercício (caminhada de 6 minutos, ergometria e exercício cardiorrespiratório).

(aula ministrada para os alunos do 4º semestre do Curso de Medicina em 11 de janeiro de 2007)