1286 - Professora Íris e suas pupilas

 

1226 - Estranha profissão é a de médico!

O pintor e ilustrador britânico Samuel Luke Fildes (1843 - 1927) perdeu seu primeiro filho, Philip, acometido de febre tifóide, no Natal de 1877. O desvelo do médico que o assistiu deixou em sua memória uma imagem de devoção profissional que inspirou, em 1891, o quadro "The Doctor", ora em pauta. Nela, provavelmente, Samuel retrata seu próprio drama pessoal e homenageia o Dr. Murray que assistiu, impotente, seu filho no leito de morte.

No centro do quadro, em primeiro plano, a luz de um lampião sobre uma mesa ilumina um médico contemplativo e uma criança gravemente enferma, acomodada sobre duas cadeiras. Pela janela da humilde casa, adentram os primeiros raios de sol iluminando o lado esquerdo da face do pai, que repousa a mão nas costas de sua esposa para apoiá-la e confortá-la no momento dramático. A luz ilumina a mãe debruçada em uma mesa revelando seu profundo sofrimento com a grave doença da filha.
Os utensílios sobre os móveis, indicando a preparação de medicamentos, mostram que o médico passou a madrugada ao lado da criança pálida, fraca, largada, gravemente enferma, tentando, em vão, uma terapia eficaz. É impossível apreciar o quadro sem sentir forte emoção diante da força do olhar do médico sobre a pequena paciente e do olhar do pai, colocando suas esperanças no médico.
Trata-se de uma das representações mais tocantes e icônicas da medicina. Em 1892, um professor de medicina escreveu, no British Medical Journal:

"Uma biblioteca de livros feitos em nossa honra não faria o que esta pintura tem feito e fará pela profissão médica, ao tornar os corações de nossos semelhantes aquecidos com confiança e afeto por nós."

Extraído de: "Apreciação Crítica da Obra 'The Doctor' de Luke Fildes", por Dra. Ana Margarida Furtado Arruda Rosemberg, médica e historiadora da Sobrames Ceará e da Academia Cearense de Medicina. Publicada originalmente no Jornal do Médico Digital, de 18 a 23 de outubro de 2020.

O Médico
Dele se pede toda a sensibilidade que um ser humano pode abrigar. Para que entenda a linguagem da dor, da angústia, do medo, da desesperança e do sofrimento.Para que fale com a alma de seus pacientes. Para que transforme tênues fímbrias de esperança no lenho ardente da vontade de viver. De pessoa assim tão rica de sentimentos se pede, paradoxalmente, o mais frio domínio das emoções. Para que um franzir de cenhos ou um arquear de boca não semeiem, no espírito do paciente, dúvidas e opressões. Para que o tremer da mão não imprima, ao bisturi, o erro milimétrico que separa a vida da morte. Para que o marejar dos olhos não o prive da clareza meridiana que se pede ao diagnosticista. Para que o embargo da voz não roube credulidade à sua mensagem de fé.

SEMPRE ME PARECEU DIFÍCIL REUNIR, NUM MESMO INDIVÍDUO, TÃO NOBRE TEXTURA E TÃO RUDE COURAÇA.

Pronunciamento do Dr MARIO RIGATTO na AULA DA SAUDADE da minha turma MEDICINA 74 no Centro de Convenções e publicado em seu livro MÉDICOS e SOCIEDADE. ~ Dra. Ana Nocrato

410 - Introdução à respiração celular

Esta é uma das muitas aulas da Khan Academy em Português:

Obrigado a Nelson Cunha que me chamou a atenção para este Canal do YouTube.

24 - Aplicações da espirometria. Texto de apoio

Investigação de sintomas e sinais clínicos e de outras alterações

Sintomas – dispnéia e tosse crônica
Sinais – alterações da parede torácica (hiperinsuflação no enfisema pulmonar, cifoscoliose), cianose, baqueteamento digital, obesidade mórbida, alterações na ausculta pulmonar (murmúrio vesicular diminuído, sibilos, crepitantes), hipertensão arterial pulmonar e cor pulmonale crônico
Outras alterações – hemograma (eritrocitose), gases arteriais (hipoxemia, hipercapnia), RX e/ou TC de tórax (diversas)
Detecção precoce de doença
Quando ocorre exposição prolongada a fatores de risco.
Exemplos: tabagismo e queima de biomassa para DPOC / poeiras, isocianato e outros para pneumopatias ocupacionais
Diagnóstico
DPOC – constitui o padrão-ouro para este diagnóstico
Hiperreatividade brônquica (HRB) / asma – inclui o teste de broncoprovocação
Qualificação e quantificação de disfunção respiratória
Qualificação – conforme os algoritmos I a V nas Diretrizes da SBPT, 2002
Quantificação – leve, moderada, severa
Verificação de grau de reversibilidade
Conforme os algoritmos I e II da prova broncodilatadora nas Diretrizes da SBPT, 2002
Monitoração e prognóstico
Importante - após os 35 anos de idade existe uma redução fisiológica de VEF1: 28mL/ano no homem e 21mL/ano na mulher
Fumantes: 15 por cento apresentam redução anual acima do limite superior da normalidade (50mL/ano), sendo considerados de risco especial para DPOC
Usuários de insulina inalável: espirometrias inicial (de referência) e a cada seis meses
Resposta a tratamento e reabilitação
Exemplos: asma crônica e DPOC com componente reversível
Protocolo: espirometria basal => prednisona via oral 0,5mg/kg/dia x 2 semanas => se ganho de VEF1 = 0,3L ou 10% VEF1 previsto => corticóide inalado
Avaliação de incapacidade
Por anormalidade variável: asma
Por anormalidade estável: DPOC, pneumoconiose e outras
Quadro clínico + radiografia de tórax + espirometria constituem o nível básico da avaliação
Avaliação pré-operatória
Risco de complicação pulmonar pós-operatória
Reserva funcional para cirurgia de ressecção pulmonar (mais importante)
Envolvimento pulmonar em outras doenças
Em colagenoses, doenças neuromusculares, insuficiência cardíaca congestiva etc
Suspeição de obstruções respiratórias altas
Pelo aspecto da curva fluxo-volume e pela relação FEF50% / FIF50%
Saúde esportiva
Nesta aplicação é preferível o teste de exercício cardiopulmonar

(aula ministrada aos alunos do 5º semestre do Curso de Fisioterapia da Fanor, em 10 de maio de 2007, atendendo a convite do fisioterapeuta Dr. Osvaldo Alves)

8 - Dispneia. Texto de apoio

A dispneia significa dificuldade na respiração.
Cansaço, falta-de-ar, fôlego curto, sufocamento, aperto ou arrocho no peito são termos populares também usados para expressar essa anormalidade.
É definida como uma sensação de desconforto respiratório gerado por diversos mecanismos: orgânicos, psicossociais e ambientais.
É sintoma (subjetivo = informado pelo paciente) e é sinal (objetivo = observado pelo médico).
Gera grande limitação na qualidade de vida de milhões de doentes e em muitos casos é um sintoma debilitante e refratário, mesmo com tratamento clinico máximo.
Os vários padrões de dispneia resultam de uma combinação da frequência respiratória com o volume corrente da respiração.
A dispneia pode ter origem no ambiente, aparelho respiratório, sistema nervoso e músculos, aparelho cardiovascular, sangue e tecidos periféricos.
Dispneia ambiental: quando ocorre uma redução significativa na pressão atmosférica total (exemplo: rarefação do ar nas grandes altitudes) ou em sua pressão parcial de oxigênio (exemplo: soterramentos).
Dispneia respiratória: quando a causa está em vias respiratórias superiores e/ou inferiores (asma e outras alergias, infecções, tumores, hipertrofias de estruturas, paralisias de cordas vocais), parênquima pulmonar (enfisema, pneumonias, tuberculose, tumores, fibroses, atelectasias, embolias), pleuras (pneumotórax, derrames e tumores pleurais), mediastino (tumores) ou parede torácica (cifoscoliose, trauma).
Dispneia neuromuscular: quando a causa se encontra no SNC (comas), nervos (poliomielite), placa mioneural (exemplo: miastenia gravis) ou músculos (distrofias) inclusive o diafragma (eventração, hérnias).
Dispneia cardíaca: quando é resultado do funcionamento inadequado da bomba cardíaca (miocardiopatia, doença isquêmica, valvulopatias, hipertensão arterial). Apresenta como manifestação clínica maior o edema agudo do pulmão.
Dispneia circulatória: quando ocorre o colapso circulatório (estado de choque) ou alterações sangüíneas (anemia, hemoglobinopatias, intoxicações) que interferem com o transporte de oxigênio para os tecidos.
Dispneia celular: quando a respiração celular é bloqueada (exemplo: envenenamento por cianeto).
Ainda há outras causas (não relacionadas acima) de dispneia: despreparo físico, obesidade, gravidez, psicogênica.
O tratamento vai variar conforme a causa da dispneia. Daí a importância de uma abordagem clínica completa que inclua a queixa principal, a história clínica bem detalhada, os antecedentes pessoais (sem esquecer a ocupação atual e as anteriores), os antecedentes familiares e o exame físico.
Levantada a suspeita da etiologia da dispneia, o médico costuma recorrer a exames complementares que possam confirmá-la. Dentre eles os mais utilizados são: métodos de imagem (radiografia, tomografia computadorizada etc), eletrocardiografia, oximetria de pulso, gasometria arterial, hemograma, espirometria, ecocardiografia, endoscopias (rinofaringe, laringe e árvore traqueobrônquica) polissonografia, testes de exercício (caminhada de 6 minutos, ergometria e exercício cardiorrespiratório).

(aula ministrada para os alunos do 4º semestre do Curso de Medicina em 11 de janeiro de 2007)

6 - Dor torácica. Texto de apoio

A dor é definida como uma sensação desagradável produzida pela estimulação de terminações nervosas especializadas em sua recepção.
Muitas vezes é de difícil caracterização. Representa uma experiência individual e intransferível.
Dor torácica quando o sintoma dor é referido no tórax. Embora possa ter origem fora do tórax, num órgão intra-abdominal, por exemplo.
A recíproca também é verdadeira. Uma patologia torácica pode originar dor abdominal.
A dor torácica pode apresentar grande número de causas. E pode também ser simulada.
Importante: “Não há equivalência direta entre a intensidade da dor torácica e a sua gravidade.”
Todos estes sistemas a seguir estão representados no tórax: tegumentar, esquelético, respiratório, cardiovascular, digestório, endócrino, nervoso e linfático. Isto torna a identificação da estrutura ofendida (responsável pela origem da dor) um assunto complexo.
No aparelho respiratório há “estruturas” sem terminações nervosas receptoras para a dor: o parênquima pulmonar e a pleura visceral. Por isso, doenças que comprometem estes setores, como a tuberculose pulmonar, costumam cursar sem dor torácica.
Como também no aparelho respiratório (ou com relação a ele) há “estruturas” com terminações nervosas receptoras para a dor: parede torácica, pleura parietal, traquéia e brônquios, mediastino e diafragma. O que significa dizer que doenças que comprometem estes locais também produzem dor. Sendo exemplos o herpes zoster, a costocondrite, o pneumotórax, a pleurisia, a traqueobronquite, o linfoma e as crises prolongadas de soluços.
Atentar para estas duas situações: 1) O câncer pulmonar que, evolui sem dor enquanto se limita ao parênquima, a partir de sua invasão de parede do tórax passa a ocasionar intensa dor torácica (tumor de Pancoast). 2) A pneumonia em que a dor não costuma ser referida até que o processo inflamatório comprometa a pleura parietal.
A dor cardíaca pode ser de natureza isquêmica ou não isquêmica. Diz-se que é isquêmica quando está relacionada com processos obstrutivos (agudo = infarto do miocárdio / crônico = angina do peito) nas artérias coronárias, em decorrência dos quais há lesão ou necrose de miocárdio. A dor cardíaca não isquêmica ocorre na pericardite, valvopatias, hipertensão arterial pulmonar, dissecção da aorta etc.
A dor torácica pode estar relacionada com patologias de órgãos do aparelho digestório: aerofagia, refluxo gastro-esofágico, úlcera péptica, colecistopatia, entre outras.
Aqui lembradas por serem freqüentes as dorsalgias (dores na coluna dorsal), cujas causas são a artrose, a escoliose, a osteoporose, a hérnia de disco e outras patologias da coluna.
A dor torácica também pode integrar a síndrome de hiperventilação cuja origem é emocional (ver dispnéia psicogênica).
E a ocorrência prévia de trauma torácico, uma vez que haja sido levantada na história clínica, pode tornar a etiologia da dor mais facilmente reconhecível.

(aula ministrada para os alunos do 4º semestre do Curso de Medicina da UECE em 11 de janeiro de 2007)