sábado, 27 de fevereiro de 2010

26 - Espirometria e obstrução alta

Dados clínicos
Paciente AFMM, sexo masculino, 51 anos, cabeleireiro, residente em Fortaleza, internado no Hospital de Messejana.
Tabagismo: 56 anos-maço, abstinente há 9 anos.
1ª internação: 04/08/05 => 29/08/05
Queixa principal: dispnéia há 2 meses.
Admitido com parada cardiorrespiratória na Emergência do HM.
Diagnósticos: pneumonia aspirativa + insuficiência cardíaca congestiva + hipertensão arterial + insuficiência renal crônica + hipotiroidismo + ...
Houve intubação prolongada para ventilação mecânica no período em que esteve na UTI.
2ª internação: 26/09/05 => 24/10/05
Queixas: dispnéia, tosse e estridor.
Tomografia computadorizada de alta resolução do tórax: normal.
Primeira Espirometria (05/10/05, por Dra. Inês Gurgel)


Comentário: as duas alças das curvas de fluxo-volume, antes e após o broncodilatador, se sobrepõem e apresentam um aspecto achatado – em box – o que é sugestivo da ocorrência de uma obstrução aérea alta, de natureza fixa.
Após serem conhecidas estas alterações funcionais, o paciente se submeteu a uma endoscopia que mostrou: estenose traqueal concêntrica, cicatricial, madura, 4 cm abaixo das cordas vocais. Foi realizada uma dilatação traqueal.
3ª internação: 19/11/05 => 05/12/05
Repetida a endoscopia para a realização de uma segunda dilatação traqueal.
4ª internação: 21/02/06 => 27/02/06
O paciente se submeteu a uma traqueoplastia. Acesso cirúrgico pelo 2º anel traqueal, seguido da ressecção do segmento estenosado (por Dr. Newton e equipe).
Alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial.
Segunda Espirometria (16/11/06, por Dra. Inês Gurgel)


Comentário: as duas alças das curvas de fluxo-volume, antes e após o broncodilatador, se sobrepõem, porém não dão mais o aspecto de box ao espirograma.
Modificações quantitativas ocorridas da primeira para a segunda espirometria:
CVF (litros): de 3,48 para 4,14 (+19%)
VEF1 (litros): de 0,98 para 2,57 (+162%)
Índice de Tiffeneau: de 0,28 para 0,62 (normal = ou > 0,70)
FEF25-75%/CVF: de 0,23 para 0,52 (normal = ou > 0,60)
PFE (litros/seg): de 1,06 para 3,50 (+230%)
O distúrbio ventilatório obstrutivo passa do grau acentuado para o grau leve.

Obstruções aéreas altas - Quando suspeitar para realizar espirometria:
• História de cirurgia de cabeça e/ou pescoço
Intubação prolongada ou de repetição
• Disfonia
Estridor
Dispnéia refratária a broncodilatador
• Apnéia obstrutiva do sono
Neste caso que apresentei, em 22/05/07 (ontem), na sessão do Serviço de Pneumologia do Hospital de Messejana, estavam presentes três indicações (em negrito) para a realização das espirometrias.
Na primeira das espirometrias, o exame se mostrou importante para o diagnóstico; na segunda, após as dilatações traqueais e a traqueoplastia realizadas, o exame possibilitou avaliar, de forma objetiva, os resultados alcançados com esses tratamentos.

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quinta-feira, 25 de fevereiro de 2010

24 - Aplicações da espirometria. Texto de apoio

Investigação de sintomas e sinais clínicos e de outras alterações
Sintomas – dispnéia e tosse crônica
Sinais – alterações da parede torácica (hiperinsuflação no enfisema pulmonar, cifoscoliose), cianose, baqueteamento digital, obesidade mórbida, alterações na ausculta pulmonar (murmúrio vesicular diminuído, sibilos, crepitantes), hipertensão arterial pulmonar e cor pulmonale crônico
Outras alterações – hemograma (eritrocitose), gases arteriais (hipoxemia, hipercapnia), RX e/ou TC de tórax (diversas)
Detecção precoce de doença
Quando ocorre exposição prolongada a fatores de risco.
Exemplos: tabagismo e queima de biomassa para DPOC / poeiras, isocianato e outros para pneumopatias ocupacionais
Diagnóstico
DPOC – constitui o padrão-ouro para este diagnóstico
Hiperreatividade brônquica (HRB) / asma – inclui o teste de broncoprovocação
Qualificação e quantificação de disfunção respiratória
Qualificação – conforme os algoritmos I a V nas Diretrizes da SBPT, 2002
Quantificação – leve, moderada, severa
Verificação de grau de reversibilidade
Conforme os algoritmos I e II da prova broncodilatadora nas Diretrizes da SBPT, 2002
Monitoração e prognóstico
Importante - após os 35 anos de idade existe uma redução fisiológica de VEF1: 28mL/ano no homem e 21mL/ano na mulher
Fumantes: 15 por cento apresentam redução anual acima do limite superior da normalidade (50mL/ano), sendo considerados de risco especial para DPOC
Usuários de insulina inalável: espirometrias inicial (de referência) e a cada seis meses
Resposta a tratamento e reabilitação
Exemplos: asma crônica e DPOC com componente reversível
Protocolo: espirometria basal => prednisona via oral 0,5mg/kg/dia x 2 semanas => se ganho de VEF1 = 0,3L ou 10% VEF1 previsto => corticóide inalado
Avaliação de incapacidade
Por anormalidade variável: asma
Por anormalidade estável: DPOC, pneumoconiose e outras
Quadro clínico + radiografia de tórax + espirometria constituem o nível básico da avaliação
Avaliação pré-operatória
Risco de complicação pulmonar pós-operatória
Reserva funcional para cirurgia de ressecção pulmonar (mais importante)
Envolvimento pulmonar em outras doenças
Em colagenoses, doenças neuromusculares, insuficiência cardíaca congestiva etc
Suspeição de obstruções respiratórias altas
Pelo aspecto da curva fluxo-volume e pela relação FEF50% / FIF50%
Saúde esportiva
Nesta aplicação é preferível o teste de exercício cardiopulmonar

(aula ministrada aos alunos do 5º semestre do Curso de Fisioterapia da Fanor, em 10 de maio de 2007, atendendo a convite do fisioterapeuta Dr. Osvaldo Alves)

quarta-feira, 24 de fevereiro de 2010

23 - Pneumonias por produtos do petróleo (PPP)

Produtos do petróleo como gasolina, querosene, aguarrás e outros hidrocarbonetos líquidos, após serem ingeridos e/ou aspirados e entrarem em contato com os pulmões, podem ocasionar pneumonias de natureza química (também chamadas de pneumonites) nos seres humanos.
Em nosso meio, pela estocagem de querosene sem os devidos cuidados em muitas residências, tem sido freqüente que crianças ingiram esta substância, acidentalmente. E que, ao fazê-lo, também aspirem o referido produto, que apresenta propriedades irritantes para o aparelho respiratório. Resultando disso um processo inflamatório no pulmão, isto é, uma pneumonia química, a qual poderá ser secundariamente infecciosa.
Dentre as situações de risco para esta doença, também se encontra uma prática observada em algumas oficinas mecânicas. O uso do “torçal” (um tubo flexível), nesses locais de trabalho, com a finalidade de retirar combustível dos tanques dos veículos. Ao iniciar a operação, o trabalhador faz uma forte sucção no “torçal”, cuja outra extremidade está imersa no combustível, e com isto se arrisca a aspirar o produto. No slide abaixo, apresento o resumo de um desses casos. Referente a um paciente que esteve sob meus cuidados profissionais no Hospital de Messejana e que evoluiu bem.
O exibicionismo circense dos engolidores de fogo pode ser outra causa desta forma de pneumonia aspirativa. Chamada de fire eater’s pneumonia pelos autores médicos da língua inglesa. A propósito desta situação, indico a leitura de um caso que foi relatado no Jornal de Pneumologia, de setembro/outubro de 2002. Clique.


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terça-feira, 23 de fevereiro de 2010

22 - A arte de parar

Que o tabaco é a maior causa de morte evitável no mundo (OMS), isto é bem divulgado. No entanto, o conhecimento deste fato não tem sido um motivo suficiente para que muitas pessoas deixem o hábito de fumar. Tal é o grau de dependência (química e psicológica) que o tabaco, em suas várias formas, causa nos fumantes.
Existe um site, the art of quitting, criado em janeiro de 2007 por René, um ex-fumante, no qual podem ser encontradas imagens alusivas ao tema. É recomendado aos que buscam inspiração para abandonar o hábito tabágico e/ou queiram colaborar com trabalhos para o projeto.
Na galeria de imagens do site selecionei esta:

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domingo, 21 de fevereiro de 2010

20 - Formol não "alisa": lesa

O título desta nota é uma alusão a fatos recentemente noticiados pela mídia. Sobre mulheres que, após se submeterem a escovas progressivas em salões de beleza, e em conseqüência disso apresentaram problemas com a saúde. Havendo inclusive um caso de morte, supostamente provocada pelo procedimento. Até o momento, estão sendo tais agravos atribuídos à presença de formol na composição de alguns alisantes capilares.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), órgão que normatiza a vigilância sanitária no Brasil, não autoriza a inclusão de formol na composição dos alisantes. Para os cosméticos em geral, só permite a adição de até 0,2% desta substância – na qualidade de conservante. E, para os agentes endurecedores de unhas, autoriza até o limite máximo de 5%. O nível de segurança da Anvisa não tem sido respeitado por alguns fabricantes clandestinos de alisantes.
Esta preocupação da parte da Anvisa é porque o formol (uma solução de formaldeído) oferece riscos de causar complicações na pele, nos olhos e no aparelho respiratório. Riscos para os clientes, e que são também extensivos aos profissionais que manipulam esta substância nos salões de beleza. Além disso, segundo a Organização Mundial de Saúde, a exposição crônica ao formol é fator de risco para o câncer.
Conselhos
1) Observar no rótulo do alisante capilar qual é a fórmula, se tem a autorização da Anvisa para a fabricação, bem como se está no prazo de validade.
2) Se desconfiar que o profissional pretenda usar em seu cabelo um preparado que contenha formol, recusar o procedimento e avisar a vigilância sanitária local.
Contudo, preferível seria que as mulheres gostassem dos cabelos como eles já são naturalmente.
Para ler mais: www.opovo.com.br e www.anvisa.gov.br

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sábado, 20 de fevereiro de 2010

19 - Algumas implicações literárias da tuberculose no Brasil

Antes do surgimento da quimioterapia específica os pacientes tuberculosos eram tratados com repouso e medidas higieno-dietéticas. Com esses objetivos terapêuticos, eram internados em sanatórios construídos em regiões às quais se atribuíam condições climáticas favoráveis para a cura da enfermidade. Em tais sanatórios os doentes também se submetiam a procedimentos cirúrgicos, como o pneumotórax terapêutico preconizado por Forlanini.
A necessidade de sanatórios para atender o grande número de tuberculosos no Brasil ensejou a que essas instituições de saúde proliferassem em nosso país. Concentrando-se as construções delas nas décadas de 20, 30 e 40 do século passado. E sendo a primeiro delas o Sanatório de Palmira, em Minas Gerais.
As histórias dos tísicos por longos tempos internados, com as suas desventuras e esperanças, foram por eles ou por seus familiares convertidas em obras literárias, no Brasil e no mundo. No Brasil, ganhou destaque o romance Floradas da Serra (1939), de Dinah Silveira de Queiroz, cuja trama se passava em Campos do Jordão (São Paulo). Um sucesso de público que foi depois ampliado com as adaptações do romance para o cinema e a televisão.
Diversos poetas brasileiros, afligidos pela tuberculose, dedicaram-lhe versos. Como fizeram, em alguns momentos de suas vidas, Castro Alves, Álvares de Azevedo, Casimiro de Abreu, Raymundo Correia, Augusto dos Anjos, Martins Fontes e Manuel Bandeira. É deste último vate o célebre poema Pneumotórax. Nas mãos do professor Edmundo Blundi (Policlínica Geral do Rio de Janeiro), eu tive a oportunidade de ver uma das radiografias dos pulmões de Bandeira. Que só viria a falecer na idade provecta, porém vitimado por outra moléstia.


Recomendo a leitura do artigo Tuberculose - aspectos históricos, realidades, seu romantismo e transculturação, do professor José Rosemberg, publicado no Jornal de Pneumologia Sanitária de dezembro de 1999. Clique.

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sexta-feira, 19 de fevereiro de 2010

18 - O slide do "P"


Para entender o slide
A silicose no Estado do Ceará está relacionada principalmente com duas ocupações: perfuração artesanal de poços e britagem em pedreiras.
Nestas duas ocupações, em que se lida com fragmentação de pedras, o pó produzido é inalado e se deposita nos pulmões dos trabalhadores.
É a sílica, uma substância presente na poeira, que desencadeia nos pulmões uma cascata de reações patogênicas. E esta, por inflamação e fibrose, ocasiona a silicose, a mais comum das pneumoconioses (doenças pulmonares causadas por reações a poeiras inorgânicas).
A silicose não tem cura. Numas pessoas, a doença poderá ficar estável; noutras, cursará progressivamente até a morte do portador, pela doença em si ou por suas complicações.

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quinta-feira, 18 de fevereiro de 2010

17 - Pulmão não dói

O parênquima pulmonar, por ser desprovido de terminações nervosas para a dor, não origina este sintoma quando acometido por patologias. Assim, é possível alguém ser portador de uma massa tumoral ou de uma cavidade tuberculosa, nesse órgão, e não referir dor. O que, certamente, acontecerá quando o processo estiver comprometendo outras estruturas, como a pleura parietal, a parede torácica ou o mediastino.
Esta informação é aqui trazida a propósito de um caso clínico, apresentado em 2007, numa sessão do Serviço de Pneumologia do Hospital de Messejana. O de uma paciente idosa, do sexo feminino, diabética, com dor torácica crônica, cuja radiografia de tórax mostrava uma lesão de etiologia desconhecida na base pulmonar direita. Em exame mais detalhado, foram vistas anormalidades em duas vértebras da coluna dorsal. O exame seguinte, a tomografia computadorizada do tórax, mostrou que, além da lesão pulmonar já visualizada, havia outras lesões menores (nodulares) inclusive no pulmão oposto. Neste mesmo exame, os achados de imagem relacionados com a coluna dorsal foram considerados muito sugestivos do mal de Pott. Uma biópsia, feita através da broncoscopia em tecido brônquico com aspecto inflamatório, revelou a presença de granuloma caseoso, a lesão básica da tuberculose.
Mal de Pott é o epônimo (em homenagem a Percival Pott, por seus estudos sobre a enfermidade) para a tuberculose da coluna vertebral. Uma doença de evolução insidiosa e crônica, a qual, para a sua instalação na coluna, pressupõe a existência de algum foco prévio ou atual de tuberculose pulmonar (nem sempre descoberto). As principais queixas do portador de mal de Pott são a dor local e a dificuldade para caminhar, que pode chegar ao estágio da paralisia, causadas pelas lesões ósseas e nervosas da doença. Podem também estar presentes febre, astenia e emagrecimento, além de algum grau de deformidade adquirida da coluna. Quanto ao tratamento, este é realizado com as drogas dos esquemas existentes para a tuberculose em simultaneidade com as medidas de natureza ortopédica.
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terça-feira, 16 de fevereiro de 2010

15 - A proibição do jateamento de areia

O processo de trabalho com jateamento de areia é uma atividade proibida no Brasil desde janeiro de 2005. Conforme a Portaria de nº. 99/2004, do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), que estabeleceu a proibição para todo o território nacional.
Ressalte-se que a referida portaria já havia sido precedida por iniciativas proibitórias semelhantes adotadas em alguns estados (Rio de Janeiro, Santa Catarina e Paraná).
Mas, por que o MTE proibiu o uso dos sistemas de jateamento de areia no Brasil?
Para responder, eis os aspectos que o MTE levou em consideração quando editou a portaria:
1) o processo gera grande concentração de sílica livre, na fração respirável da poeira que produz, o que significa alto risco de adoecimento por silicose para o trabalhador;
2) as medidas de controle da exposição à sílica durante o jateamento de areia são inadequadas ou insuficientes;
3) já existe tecnologia disponível para a substituição da areia utilizada no jateamento por outros materiais que não contêm sílica.
Portanto, foi uma importante decisão do Ministério do Trabalho e Emprego, tomada em sintonia com os esforços do Programa Nacional de Eliminação da Silicose.

Para ver a portaria clique aqui.
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segunda-feira, 15 de fevereiro de 2010

14 - Uma diversão radiológica

Uma das mais espetaculares e influentes invenções foi o aparelho de radiografia. Logo que foi inventado, em 1895, pelo físico alemão Wilhelm Röntgen, ganhou a aceitação do mundo científico. Por se tratar de um aparelho que trazia uma conquista revolucionária para a medicina. Ao permitir que os médicos obtivessem imagens internas dos corpos de seus pacientes, sem precisar abri-los. E, assim, de um modo não invasivo, tornar possível a confirmação de muitos diagnósticos.
Existem poucos seres humanos em sociedades modernas que nunca tenham tirado uma radiografia, como já observou Sabbattini.
No Brasil, a primeira radiografia foi realizada em 1896. E o mérito é atribuído a vários pesquisadores: Silva Ramos, em São Paulo; Francisco Pereira Neves, no Rio de Janeiro; Alfredo Brito, na Bahia e físicos do Pará. Como a história não relata dia e mês, conclui-se que as diferenças cronológicas sejam muito pequenas.
A invenção de Röntgen também chegou a ser utilizada com o fim de diversão. Em 1897, quando um rico comerciante de Recife importou um aparelho para fazer, em suas festas, radioscopias das mãos das senhoras da sociedade local.

Fonte: inventabrasilnet.t5.com.br (site fora do ar)

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domingo, 14 de fevereiro de 2010

13 - Com quem ficou a varíola?

A varíola já foi uma doença de grande impacto na saúde mundial. Ao matar em surtos e epidemias 25 a 30 por cento das pessoas infectadas que não estavam imunizadas. Contudo, foi graças à vacina de Jenner que se conseguiu interromper a circulação da doença em escala mundial. Registrou o Brasil o seu último caso de varíola em 1971; o mundo, em 1977 (na Somália). Portanto, desde 1977 é uma doença mundialmente erradicada.
O Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde (ano 2005, páginas 768 – 777) informa que, oficialmente, apenas dois laboratórios conservam estoques do vírus da varíola: um, nos Estados Unidos da América; o outro, na Rússia. Mas há receio quanto à possibilidade de existirem outros estoques em locais desconhecidos.
A relativa estabilidade e a alta transmissibilidade do vírus, a suscetibilidade geral das pessoas com relação a ele, a moléstia com alta letalidade que ocasiona, sem que haja um tratamento específico eficaz preenchem as condições para o retorno - artificial - da varíola. Como uma arma biológica a serviço do terrorismo.

Revolta da Vacina - Charge publicada, em 1904, sobre o motim popular no Rio de Janeiro contra as medidas sanitárias de Oswaldo Cruz, que incluíam a obrigatoriedade da vacinação anti-variólica

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sábado, 13 de fevereiro de 2010

12 - Emissões de gás carbônico

O site abaixo é bem interessante. Mostra em um mapa-múndi como estão as emissões de gás carbônico pelos países. Além disso, traz em tempo real alguns dados demográficos (populações, nascimentos e mortes) estimados para esses países.

11 - Abreu, inventor da abreugrafia

Médico brasileiro, Manuel Dias de Abreu nasceu em São Paulo, em 4 de janeiro de 1894. Formou-se pela Faculdade de Medicina da UFRJ, em 1914, nesse mesmo ano seguindo para Paris a fim de aprofundar os seus conhecimentos de clínica médica. Em 1916, já dirigia o serviço de radiologia da Santa Casa de Paris.
De volta ao Brasil, continuou a dedicar-se ativamente a investigações sobre radiologia e radiogeometria. Suas pesquisas conduziram-no a importantes descobertas, que culminaram com a invenção, em 1936, de um novo processo de obtenção de radiografias do tórax. O método foi por ele denominado roentgenfotografia, por tratar-se de uma combinação de raios X (raios Roentgen) com fotografia, ou, ainda, fluorofotografia. Em 1939, durante o I Congresso Brasileiro de Tuberculose, o novo método foi designado abreugrafia em homenagem a seu inventor.
A abreugrafia é um método que consiste em registrar em filme de 35, 70 ou 100 milímetros a fotografia da tela radioscópica de uma radiografia de tórax. É, portanto, uma radiografia indireta e seu principal objetivo é mostrar, de forma rápida e com baixo custo, a existência de doenças torácicas ocultas ou inaparentes. Durante algumas décadas, por possibilitar a realização em massa do cadastro torácico, foi (não é mais) um importante instrumento da luta anti-tuberculose.
Manuel de Abreu também escreveu trabalhos literários. Entre os quais: “Não Ser”, “Substância”, “Meditações” e “Mensagem Etérea”. E foi, com a reconhecível veia poética, com que descreveu a emoção experimentada ao ver os primeiros resultados do método radiológico que recém inventara:
“No filme revelado, estavam as primeiras fluorografias; olhei-as longamente; eram flores para mim, eram pássaros, cantavam um canto matinal que me extasiava”.
Falecido em 1962, o ano em que também faleceu Portinari, “o gênio das cores”, o inventor da abreugrafia recebeu do mestre Edmundo Blundi o carinhoso título de “o gênio das sombras”. E, do corpo clínico do Hospital de Messejana, recebeu Manuel de Abreu, em 1963, a homenagem póstuma de ter o seu nome colocado no do centro de estudos da referida instituição.
O Decreto de nº 42.984, de 03/01/58, consagrou o dia 4 de janeiro (data de aniversário do nascimento de Manuel de Abreu) como o Dia Nacional da Abreugrafia.

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sexta-feira, 12 de fevereiro de 2010

10 - Queima de plantação de cana-de-açúcar e morbidade respiratória

Para se informar sobre o assunto acima, recomendo a leitura da tese de doutorado de Marcos Abdo Arbex, cujo título original é
Avaliação dos efeitos do material particulado proveniente da queima da plantação de cana-de-açúcar sobre a morbidade respiratória na população de Araraquara - SP
que foi desenvolvida sob a orientação de Paulo Hilário Nascimento Saldiva e defendida pelo autor perante uma banca examinadora em 10/05/2002.

Resumo original
"Desde o início do século passado, estudos na literatura médica documentaram uma significativa associação entre poluição atmosférica decorrente da emissão de combustíveis fósseis e morbimortalidade na raça humana, inclusive para níveis de poluentes no ar considerado como seguro para a saúde da população exposta. Na década de 70, durante a crise do petróleo o governo brasileiro implementou um programa chamado Proálcool com o objetivo de produzir um combustível alternativo, renovável, e não poluente: o etanol, derivado da cana-de-açúcar. Esse programa culminou com uma grande produção de veículos movidos a álcool a partir da década de 80, e um grande incremento da cultura da cana-de-açúcar na região central do Estado de São Paulo. Com a crescente utilização do álcool como combustível em veículos automotores houve uma melhora na qualidade do ar nos grandes centros urbanos. Existe, porém, o contraponto: a cana-de-açúcar é uma cultura agrícola singular, uma vez que, por razões de produtividade e de segurança, a colheita é realizada após a queima dos canaviais, o que gera uma grande quantidade de elemento particulado negro denominado "fuligem da cana". Esse material particulado modifica as características do meio ambiente nas regiões onde a cana-de-açúcar é cultivada, colhida e industrializada. A queima da biomassa é a maior fonte de emissão de material particulado e de gases tóxicos no planeta, e não havia na literatura médica qualquer trabalho, que relacionasse a poluição atmosférica em conseqüência da queima desse tipo especifico de biomassa, com a saúde humana. Esse estudo epidemiológico de séries temporais avalia a associação entre o material particulado coletado durante a queima de plantações de cana-de-açúcar e um indicador de morbidade respiratória em Araraquara (SP). Entre 26 de maio e 31 de agosto de 1995, o número diário de pacientes que necessitaram inalações em um dos principais hospitais da cidade foi quantificado, e utilizado para estimar a morbidade respiratória. Para estimar o nível da poluição do ar foi quantificado diariamente o peso do sedimento do material particulado proveniente da fuligem da cana-de-açúcar, obtido por sedimentação simples, em dois pontos da cidade, um localizado no centro e o segundo na zona rural. A associação entre o peso do sedimento e o número de pacientes que necessitaram de terapia inalatória, foi avaliada pelo modelo aditivo generalizado da regressão de Poisson com controle para sazonalidade, temperatura e dias da semana. Encontrou-se uma associação positiva significante e dose dependente entre o número de terapia inalatória e o peso do sedimento. Um aumento de 10 mg no peso do sedimento está associado a um risco relativo de terapêutica inalatória de 1,09 (1-1,19). Nos dias mais poluídos o risco relativo de terapêutica inalatória é de 1,20 (1,03-1,39). Esses resultados indicam que a queima das plantações da cana-de-açúcar pode causar efeitos deletérios à saúde da população exposta."
Lembrar que o autor é o titular dos direitos autorais da tese que você está prestes a baixar em seu computador. Portanto, destina-se a mesma a uso pessoal ou científico, sendo proibida a sua comercialização.

Download (arquivo PDF com 1827 Kbs)

quinta-feira, 11 de fevereiro de 2010

9 - Dispneia. Slideshow

8 - Dispneia. Texto de apoio

A dispneia significa dificuldade na respiração.
Cansaço, falta-de-ar, fôlego curto, sufocamento, aperto ou arrocho no peito são termos populares também usados para expressar essa anormalidade.
É definida como uma sensação de desconforto respiratório gerado por diversos mecanismos: orgânicos, psicossociais e ambientais.
É sintoma (subjetivo = informado pelo paciente) e é sinal (objetivo = observado pelo médico).
Gera grande limitação na qualidade de vida de milhões de doentes e em muitos casos é um sintoma debilitante e refratário, mesmo com tratamento clinico máximo.
Os vários padrões de dispneia resultam de uma combinação da frequência respiratória com o volume corrente da respiração.
A dispneia pode ter origem no ambiente, aparelho respiratório, sistema nervoso e músculos, aparelho cardiovascular, sangue e tecidos periféricos.
Dispneia ambiental: quando ocorre uma redução significativa na pressão atmosférica total (exemplo: rarefação do ar nas grandes altitudes) ou em sua pressão parcial de oxigênio (exemplo: soterramentos).
Dispneia respiratória: quando a causa está em vias respiratórias superiores e/ou inferiores (asma e outras alergias, infecções, tumores, hipertrofias de estruturas, paralisias de cordas vocais), parênquima pulmonar (enfisema, pneumonias, tuberculose, tumores, fibroses, atelectasias, embolias), pleuras (pneumotórax, derrames e tumores pleurais), mediastino (tumores) ou parede torácica (cifoscoliose, trauma).
Dispneia neuromuscular: quando a causa se encontra no SNC (comas), nervos (poliomielite), placa mioneural (exemplo: miastenia gravis) ou músculos (distrofias) inclusive o diafragma (eventração, hérnias).
Dispneia cardíaca: quando é resultado do funcionamento inadequado da bomba cardíaca (miocardiopatia, doença isquêmica, valvulopatias, hipertensão arterial). Apresenta como manifestação clínica maior o edema agudo do pulmão.
Dispneia circulatória: quando ocorre o colapso circulatório (estado de choque) ou alterações sangüíneas (anemia, hemoglobinopatias, intoxicações) que interferem com o transporte de oxigênio para os tecidos.
Dispneia celular: quando a respiração celular é bloqueada (exemplo: envenenamento por cianeto).
Ainda há outras causas (não relacionadas acima) de dispneia: despreparo físico, obesidade, gravidez, psicogênica.
O tratamento vai variar conforme a causa da dispneia. Daí a importância de uma abordagem clínica completa que inclua a queixa principal, a história clínica bem detalhada, os antecedentes pessoais (sem esquecer a ocupação atual e as anteriores), os antecedentes familiares e o exame físico.
Levantada a suspeita da etiologia da dispneia, o médico costuma recorrer a exames complementares que possam confirmá-la. Dentre eles os mais utilizados são: métodos de imagem (radiografia, tomografia computadorizada etc), eletrocardiografia, oximetria de pulso, gasometria arterial, hemograma, espirometria, ecocardiografia, endoscopias (rinofaringe, laringe e árvore traqueobrônquica) polissonografia, testes de exercício (caminhada de 6 minutos, ergometria e exercício cardiorrespiratório).

(aula ministrada para os alunos do 4º semestre do Curso de Medicina em 11 de janeiro de 2007)

quarta-feira, 10 de fevereiro de 2010

7 - Dor torácica. Slideshow

6 - Dor torácica. Texto de apoio

A dor é definida como uma sensação desagradável produzida pela estimulação de terminações nervosas especializadas em sua recepção.
Muitas vezes é de difícil caracterização. Representa uma experiência individual e intransferível.
Dor torácica quando o sintoma dor é referido no tórax. Embora possa ter origem fora do tórax, num órgão intra-abdominal, por exemplo.
A recíproca também é verdadeira. Uma patologia torácica pode originar dor abdominal.
A dor torácica pode apresentar grande número de causas. E pode também ser simulada.
Importante: “Não há equivalência direta entre a intensidade da dor torácica e a sua gravidade.”
Todos estes sistemas a seguir estão representados no tórax: tegumentar, esquelético, respiratório, cardiovascular, digestório, endócrino, nervoso e linfático. Isto torna a identificação da estrutura ofendida (responsável pela origem da dor) um assunto complexo.
No aparelho respiratório há “estruturas” sem terminações nervosas receptoras para a dor: o parênquima pulmonar e a pleura visceral. Por isso, doenças que comprometem estes setores, como a tuberculose pulmonar, costumam cursar sem dor torácica.
Como também no aparelho respiratório (ou com relação a ele) há “estruturas” com terminações nervosas receptoras para a dor: parede torácica, pleura parietal, traquéia e brônquios, mediastino e diafragma. O que significa dizer que doenças que comprometem estes locais também produzem dor. Sendo exemplos o herpes zoster, a costocondrite, o pneumotórax, a pleurisia, a traqueobronquite, o linfoma e as crises prolongadas de soluços.
Atentar para estas duas situações: 1) O câncer pulmonar que, evolui sem dor enquanto se limita ao parênquima, a partir de sua invasão de parede do tórax passa a ocasionar intensa dor torácica (tumor de Pancoast). 2) A pneumonia em que a dor não costuma ser referida até que o processo inflamatório comprometa a pleura parietal.
A dor cardíaca pode ser de natureza isquêmica ou não isquêmica. Diz-se que é isquêmica quando está relacionada com processos obstrutivos (agudo = infarto do miocárdio / crônico = angina do peito) nas artérias coronárias, em decorrência dos quais há lesão ou necrose de miocárdio. A dor cardíaca não isquêmica ocorre na pericardite, valvopatias, hipertensão arterial pulmonar, dissecção da aorta etc.
A dor torácica pode estar relacionada com patologias de órgãos do aparelho digestório: aerofagia, refluxo gastro-esofágico, úlcera péptica, colecistopatia, entre outras.
Aqui lembradas por serem freqüentes as dorsalgias (dores na coluna dorsal), cujas causas são a artrose, a escoliose, a osteoporose, a hérnia de disco e outras patologias da coluna.
A dor torácica também pode integrar a síndrome de hiperventilação cuja origem é emocional (ver dispnéia psicogênica).
E a ocorrência prévia de trauma torácico, uma vez que haja sido levantada na história clínica, pode tornar a etiologia da dor mais facilmente reconhecível.

(aula ministrada para os alunos do 4º semestre do Curso de Medicina da UECE em 11 de janeiro de 2007)

terça-feira, 9 de fevereiro de 2010

5 - DPOC e espirometria

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que apresenta uma prevalência de 10 por cento na população brasileira acima de 40 anos, é também responsável por cerca de 200 mil internações anuais em nosso Sistema Único de Saúde. No entanto, apesar destes números preocupantes e que dimensionam o problema, é uma enfermidade que pode ser prevenida. A partir do afastamento dos indivíduos sob risco para a DPOC (tabagismo, inalação de poeiras com sílica e de fumaças por queima de biomassa etc) dos respectivos fatores causais.
A conduta de aguardar o aparecimento dos sintomas e sinais da doença (tosse, catarro, falta de ar etc), ainda que acompanhada periodicamente por exames radiológicos dos pulmões, não constitui a estratégia ideal para o diagnóstico da DPOC. É preferível, na população de risco para a doença, a utilização de um recurso diagnóstico de maior acurácia – a espirometria. A qual também apresenta baixo custo e completa segurança para os examinados.
Sendo a DPOC, por definição, uma obstrução crônica ao fluxo aéreo apenas parcialmente reversível, indubitavelmente é a espirometria, como uma técnica que mede fluxos e volumes pulmonares, o padrão-ouro para o diagnóstico desta doença. Da sua fase mais precoce, quando os sintomas inexistem e as intervenções educativas e terapêuticas ainda poderão modificar favoravelmente o curso da DPOC, até o seu estágio mais avançado em que já ocorre a insuficiência respiratória crônica.
Portanto, é o emprego da espirometria que pode estabelecer, com alta precisão, o diagnóstico da DPOC. Além de fornecer, nos portadores da doença, valiosas informações sobre o grau da disfunção pulmonar, sobre as respostas aos tratamentos instituídos e, até mesmo, estimar prognósticos.
E, nos programas de controle do tabagismo, acrescente-se ainda o papel da espirometria nas estratégias de convencimento aos fumantes para que deixem de fumar.

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segunda-feira, 8 de fevereiro de 2010

4 - Matar ou morrer

O ex-espião russo, recente vítima de um envenenamento em Londres, teve a sua morte ocasionada pelo polônio. Foi a conclusão a que chegaram as autoridades policiais e os toxicólogos que investigaram o caso. A respeito do polônio, trata-se de um elemento químico que, por ser radioativo, é letal ao ser humano. Mesmo em pequeníssimas quantidades, depois de ingerido ou inalado, quando ele passa a exercer os seus efeitos devastadores porque apresenta uma toxicidade extrema ao corpo humano, muitas vezes superior à do cianureto, por exemplo.
No entanto, como o polônio emite raios alfa, que são poucos penetrantes, estes encontram na pele uma barreira. Por isso, este elemento não oferece um risco maior a quem apenas o transporta. O que pode fazer do polônio um veneno requisitado para crimes de assassinato tramados em algumas situações (no mundo da espionagem, por exemplo).
Observar que o polônio também está presente na fumaça do cigarro. Fazendo parte do rol das substâncias cancerígenas que o fumante inala.
Mas... há um outro polônio que não mata: só morre. O Polônio que morre na ponta da espada do príncipe Hamlet, na peça de Shakespeare.


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domingo, 7 de fevereiro de 2010

3 - Tabagismo e pulmão

Os efeitos danosos do fumo sobre os pulmões, descritos de uma forma simplificada, são o resultado da quantidade de cigarros que é consumida ao longo da vida em interação com fatores individuais. O consumo de cigarros é melhor expresso em anos-maço. Explicando: 1 ano-maço representa o consumo diário de 1 maço (20 cigarros) durante 1 ano. Assim, maior o consumo de cigarros em anos-maço, maior se torna o risco do fumante para doenças pulmonares. É também comprovado que este risco se amplia, se o fumante já apresenta sintomas, como tosse, catarro e falta de ar. Quanto à influência dos fatores individuais, o exemplo mais ilustrativo encontra-se nos portadores de enfisema pulmonar por deficiência da enzima alfa-1 antitripsina, nos quais a doença (cuja base é genética) se manifesta precocemente.
Dentre as doenças pulmonares associadas ao hábito de fumar, as duas mais importantes são: DPOC e câncer. A DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), que reúne o enfisema pulmonar e a bronquite crônica, caracteriza-se por uma obstrução crônica do fluxo aéreo, de caráter progressivo e apenas parcialmente reversível. O câncer, chamado câncer brônquico pela sua origem no epitélio brônquico e que aparece sob várias formas, está entre os neoplasmas malignos mais comuns no ser humano.
Se o fumante apresenta algum sintoma (a sensação de asfixia relatada por um leitor), ele não deve retardar a consulta ao médico. Pois toda e qualquer investigação da ocorrência, ou não, de alguma moléstia associada ao tabagismo deverá ser acompanhada por este profissional. A quem caberá, além da realização da história clínica e do exame físico completos, a solicitação de exames complementares. E dois deles, durante o processo de investigação, mostram-se especialmente importantes:
Espirometria - Para verificar a situação funcional dos pulmões. O que inclusive significa poder detectar precocemente a DPOC.
Radiografia do tórax - Para surpreender lesões pulmonares suspeitas para o câncer, ainda na fase inicial, quando o tratamento costuma ser mais efetivo. E, caso exista alguma anormalidade na radiografia, o paciente certamente irá se submeter à tomografia computadorizada do tórax, a qual mostrará mais detalhes.
E, pensando na possibilidade de o fumante estar acometido por doença cardíaca, em que pode também referir falta de ar, a ergometria deverá ser lembrada. Como um exame diagnóstico para a isquemia crônica do miocárdio, outra doença que guarda relação com o tabagismo.

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Cessação do tabagismo
Nesta nota em que eu abordei algumas patologias associadas com o tabagismo, lembrei também a necessidade de o fumante sempre consultar o médico. Além disso, citei alguns dos exames complementares, os quais, diante de quadros clínicos suspeitos, costumam ser utilizados por este profissional para confirmar diagnósticos.
A mais, desejo enfatizar o seguinte aspecto: cabe ao fumante a mais sensata das atitudes, que é abandonar o vício. Podendo fazer isso por decisão própria, apoiando-se em profissionais treinados ou associando-se em grupos de ajuda formados com esse objetivo.

sábado, 6 de fevereiro de 2010

2 - Testes de exercício físico

Dos dois testes de exercício físico disponíveis para avaliar as doenças cardiopulmonares os mais comumente usados são o teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) e o teste de exercício cardiopulmonar (TECP).

TC6M
Este teste simples mede a distância máxima que um paciente pode andar em seu próprio ritmo durante 6 minutos. O teste avalia globalmente a capacidade de exercício, porém não fornece informação específica sobre os múltiplos sistemas orgânicos (cardíaco, pulmonar, hematológico, músculo-esquelético) relacionados com o exercício, nem avalia o grau de esforço desenvolvido pelo paciente. É usado em pacientes com doenças cardíacas e pulmonares para avaliar a aptidão cardiorrespiratória, predizer a mortalidade, verificar a existência de problemas difusionais (pela queda na saturação de oxigênio da hemoglobina), indicar transplantes e monitorar as respostas às intervenções terapêuticas e à reabilitação. O TC6M, que exige o estrito seguimento de um protocolo para ser confiável, é considerado um teste de intensidade sub-máxima.

TECP
Este teste computadorizado fornece uma análise – respiração-a-respiração – das trocas gasosas respiratórias durante um período de exercício físico. A intensidade do exercício é aumentada até o paciente evidenciar os níveis máximos de esforço ou, então, até que passe a apresentar sintomas (por exemplo, falta de ar, fadiga e dor torácica). Os dados sobre o fluxo de ar, o consumo de O2, a produção de CO2 e a freqüência cardíaca são coletados e integrados para a formação de diversos gráficos e tabelas. Além dos dados obtidos com a monitorização pela eletrocardiografia dinâmica, como acontece na ergometria convencional, e pela oximetria de pulso. Planejado para durar de 8 a 12 minutos, o esforço físico necessita de um ergômetro, do tipo esteira ou do tipo bicicleta, para ser executado. O TECP, entre outros parâmetros, determina o limiar anaeróbio (de modo indireto) e a capacidade aeróbica (VO2max), daí o amplo uso do teste em programas de condicionamento físico. Em medicina o TECP é usado para definir que sistemas estão contribuindo para os sintomas de um paciente com intolerância ao esforço, e em que extensão isso está acontecendo. Como teste se mostra mais sensível, em muitas situações, para detectar doenças cardiopulmonares do que aqueles que são feitos com o paciente em repouso. As suas aplicações incluem a determinação da aptidão cardiorrespiratória, a mensuração do grau de incapacidade, a avaliação objetiva da dispneia e de sua origem, o diagnóstico da asma induzida por exercício, o estabelecimento de prognósticos clínicos, a seleção de candidatos para transplantes de coração e pulmão e, finalmente, as respostas às intervenções terapêuticas e à reabilitação.

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sexta-feira, 5 de fevereiro de 2010

1 - Silicose no Ceará

A silicose é uma doença pulmonar ocasionada pelo trabalho em locais em que existe a ocorrência de sílica inalável. No Ceará, a doença foi registrada pela primeira vez em 1986, em cavadores artesanais de poços na Região da Ibiapaba. Nos últimos anos, estudos por nós realizados mostram que o problema da silicose em nosso estado é bem mais extenso: cavadores de poços de outras regiões (por exemplo, de municípios do Cariri Oriental) e pessoas com outras ocupações, tais como trabalho em pedreiras (em Caridade), mineração e jateamento de areia (em Fortaleza) vêm sendo acometidas pela doença. Contudo, ainda não se dispõe de um mapeamento completo das áreas e das ocupações de risco para a silicose no Ceará.
Por ser a silicose uma doença crônica que cursa com grande sofrimento, freqüentemente incapacitante e para a qual não existe um tratamento eficaz, os principais esforços devem ser aplicados na prevenção primária. Com esta ordem de prioridade:
  1. Eliminar a exposição não usando a sílica ou usando-a nas menores quantidades possíveis e de forma que ninguém se exponha.
  2. Quando não se pode eliminar completamente a exposição à sílica livre cristalizada, então controlar ou minimizar a emissão de poeira de sílica para o ar.
  3. Se não for possível controlar a exposição à sílica cristalizada por qualquer método, então fornecer equipamentos de proteção respiratória para os trabalhadores.
Aqueles que continuam expostos ao risco devem ser periodicamente examinados para a detecção precoce da doença. Se constatado o agravo, devem ser afastados do trabalho de risco, avaliados quanto ao grau de comprometimento pela doença, periciados quanto à incapacitação e, ao longo da vida, acompanhados em suas evoluções e intercorrências clínicas por médicos e outros profissionais de saúde.

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