1237 - O método de Abraham Wald

Condutas baseadas em evidências, aviação militar e a importância de fazer as perguntas certas
Dr. Bernardo Schubsky *, Medscape
Como profissionais de saúde e estudantes, estamos constantemente nos deparando com novas situações e desafios, mas como podemos ter a certeza de estarmos mantendo vivo o nosso espírito inquisitivo? O caminho mais fácil logicamente é presumir que a informação que já temos seja exata. Ou simplesmente aceitar que o que está sendo dito pelos nossos professores e colegas é a melhor resposta.
Essa postura pode levar ao terrível viés de confirmação, por meio do qual repetimos um comportamento apenas por força do hábito, sem nunca voltar ao início da questão. Mas, claro, essa não é a melhor maneira de consolidar nossas memórias remotas – se formos estudantes – nem de assegurar um exercício profissional eficaz baseado em evidências – se formos médicos atuantes.
E então você provavelmente está se perguntando: O que a saúde tem a ver com aviação militar?
Aí vamos nós...
Durante a Segunda Guerra Mundial, o matemático Abraham Wald foi encarregado pela Real Força Aérea britânica (RAF, do inglês Real Air Force) de analisar a distribuição do padrão das marcas de tiros nos aviões que retornavam das zonas de combate e escolher as áreas mais atingidas para determinar o melhor posicionamento da blindagem. Como o avião precisava ser o mais leve possível, o objetivo era blindar somente as áreas mais atingidas, para aumentar as chances de sobrevivência dos pilotos.
Mas Abraham percebeu que a pergunta estava sendo feita de modo radicalmente equivocado, e aquilo que ele fora incumbido de analisar não estava correto. Para começar, os aviões nos quais ele estava investigando o padrão de distribuição das marcas de bala eram os que tinham voltado, não os que foram abatidos. Traçando um paralelo com a saúde, ele não foi solicitado a avaliar o grupo que precisava de tratamento, foi-lhe pedido para examinar o grupo que não precisava da intervenção. Hmmm, isso é intrigante...
A sua abordagem criativa para resolver o problema foi voltar ao início do problema: Por que a RAF solicitou a análise dos padrões das marcas de bala?
Abraham reformulou a pergunta objetivamente para: “Como a integridade do avião pode ser reforçada sem termos acesso aos aviões abatidos?"
A seguir ele analisou o padrão de “menos marcas versus ausência de marcas” e percebeu que a maioria das marcas se direcionava às partes estruturais dos aviões, como o tanque de combustível ou os componentes do motor.
O método de Abraham Wald voltou a ser usado nas guerras seguintes, tornando-se o método convencional de análise da integridade das aeronaves.
A lição é que devemos manter sempre viva uma faísca de questionamento, e não nos darmos por satisfeitos com a explicação mais imediata para cada nova questão que enfrentamos. Devemos permanecer ávidos para entender o porquê antes do como durante nossas aulas. E mesmo que os dados apresentados sejam as melhores informações disponíveis, ao mudar de atitude, trocando a nossa mentalidade do aprendizado passivo para o ativo, já teremos dado um enorme salto em termos de compreensão e consolidação dos nossos conhecimentos.
Ao retirar nosso cérebro da zona de conforto, nos permitimos fazer novas associações e armazenar as informações na nossa memória remota. E, futuramente, se nos confrontarmos com um ponto de vista oposto, será mais fácil recordar a informação anterior e compará-la com a nova, formulando novas questões e dando sequência ao ciclo virtuoso do aprendizado.
A sugestão prática aqui é sempre ir às aulas e às discussões clínicas preparando-se com um pouco de informação e muitas perguntas. Durante a aula, a maioria das perguntas será respondida naturalmente, solidificando nossas associações mentais. As questões que não foram abordadas são as que podem nos levar ao próximo nível e nos permitir avançar nos nossos estudos.
* O Dr. Bernardo Schubsky é formado em medicina, tem mestrado em educação médica e está fazendo doutorado na mesma área.

933 - Papai Noel Baseado em Evidências

por Luis Cláudio Correia (*)

Publicado In: Medicina Baseada em Evidências, 24/12/2015
Papai Noel existe? Essa é uma pergunta comum nesta época do ano. Considerando que este Blog se propõe a discutir a veracidade dos fatos sob o paradigma científico, precisamos abordar esta importante questão, a qual impactará na vida de milhares de famílias nas próximas horas.
Partimos inicialmente do Princípio da Hipótese Nula, o qual afirma que todo fenômeno é inexistente até que se prove o contrário (prova científica). Esta é a justificativa para eventualmente nos questionarmos sobre a existência de Papai Noel. Ou seja, duvidar faz parte do pensamento científico. Mas não podemos parar por aqui, temos que evoluir nosso pensamento.
Devemos evoluir e nos perguntar se a presente questão se adequa ao Princípio da Plausibilidade Extrema. Este princípio se aplica a situações de exceção, onde o fenômeno é tão plausível, que dispensamos comprovação científica. Por exemplo, na prática clínica ter uma boa relação médico-paciente, saber ouvir e conversar com nosso cliente, representa uma habilidade que deve ser utilizada, mesmo sem um ensaio clínico randomizado demonstrando que a boa relação é benéfica. É extremamente plausível que um médico atencioso faz bem ao seu paciente e por isso aplicamos (ou devemos aplicar) essa abordagem mesmo na ausência de evidência científica.
A existência de Papai Noel é extremamente plausível. Isto porque esta existência só se materializa se formos capazes de acreditar. Se acreditarmos, Papai Noel existirá, se não acreditarmos, ele desaparecerá (ou não aparecerá). É um perfeito exemplo do Princípio da Plausibilidade Extrema, que deve ser aplicado apenas a situações especiais, onde dispensamos a necessidade de demonstração e ficamos como a verdade, simplesmente porque aquela verdade é indubitável. Há também plausibilidade extrema do benefício em se acreditar em Papai Noel. Óbvio que esta crença faz bem para a alma, portanto devemos nutri-la. E não faz bem apenas para crianças, para adultos também. Nós todos devemos acreditar em Papai Noel.
É tão plausível que ao imaginarmos um ensaio clínico randomizado para provar esta questão, percebemos que o resultado deste seria previsível. Imaginem que vamos randomizar famílias, metade para acreditar em Papai Noel e metade para não acreditar. É óbvio que nas famílias que acreditarem, as árvores acordarão repletas de presentes, enquanto nas famílias randomizadas para não acreditar, as árvores estarão vazias, se é que nestas casas haveria árvores de natal. É tão óbvio que seria anti-ético fazer esse estudo.
Poderíamos então fazer um estudo observacional. Observem como o Natal de famílias crentes em Papai Noel é mais mágico do que o Natal de famílias descrentes. Percebam que todo esse pensamento é baseado em uma sequência lógica que respeita dos princípios da medicina baseada em evidências. Mas para aqueles que ainda permanecem com o Princípio da Hipótese Nula a despeito de meus argumentos, vamos fazer um teste: amanhã, ao acordar, se houver presentes na árvore, estará provado que Papai Noel passou em sua casa.
Na verdade, todo mundo acredita em Papai Noel, mesmo aqueles que fingem não acreditar.
Feliz Natal a todos.
(*) Luis Cláudio Correia é Professor Livre Docente em Cardiologia, Doutor em Medicina e Saúde e Professor Adjunto da Escola Bahiana de Medicina

388 - Portal: Saúde Baseada em Evidências

Criado pelo Ministério da Saúde em parceria com a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes/MEC), o Portal Saúde Baseada em Evidências reitera o compromisso do governo brasileiro de aprimorar o exercício dos trabalhadores da saúde democratizando as condições de acesso, nas suas áreas de atuação, a conteúdos cientificamente fundamentados na perspectiva de melhor atender à população.
Objetivo Fornecer acesso rápido ao conhecimento científico por meio de publicações atuais e sistematicamente revisadas. As informações, providas de evidências científicas, são utilizadas para apoiar a prática clínica, como também a tomada de decisão para a gestão em saúde e qualificação do cuidado, auxiliando assim os profissionais da saúde.
Público-Alvo Os conteúdos estão disponíveis para os profissionais de saúde vinculados ao respectivo Conselho Profissional. Terão acesso à pesquisa os profissionais das áreas de Biologia, Biomedicina, Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Medicina, Medicina Veterinária, Nutrição, Odontologia, Psicologia e Serviço Social.
Como acessar Os profissionais de saúde realizam a pesquisa por meio de qualquer computador conectado a internet. Para acessar o conteúdo disponível, é necessário digitar o endereço http://mbe.periodicos.capes.gov.br ou entrar em um dos sites habilitados - do conselho profissional ao qual está vinculado, da Capes, do Portal de Periódicos ou do Ministério da Saúde - e localizar o banner "Saúde Baseada em Evidências". Depois, basta escolher a base de dados para iniciar a pesquisa.
Suporte A equipe do Portal de Periódicos realiza o suporte aos usuários. Os profissionais podem solicitar informações pelo e-mail periodicos@capes.gov.br.