8 - Dispneia. Texto de apoio

A dispneia significa dificuldade na respiração.
Cansaço, falta-de-ar, fôlego curto, sufocamento, aperto ou arrocho no peito são termos populares também usados para expressar essa anormalidade.
É definida como uma sensação de desconforto respiratório gerado por diversos mecanismos: orgânicos, psicossociais e ambientais.
É sintoma (subjetivo = informado pelo paciente) e é sinal (objetivo = observado pelo médico).
Gera grande limitação na qualidade de vida de milhões de doentes e em muitos casos é um sintoma debilitante e refratário, mesmo com tratamento clinico máximo.
Os vários padrões de dispneia resultam de uma combinação da frequência respiratória com o volume corrente da respiração.
A dispneia pode ter origem no ambiente, aparelho respiratório, sistema nervoso e músculos, aparelho cardiovascular, sangue e tecidos periféricos.
Dispneia ambiental: quando ocorre uma redução significativa na pressão atmosférica total (exemplo: rarefação do ar nas grandes altitudes) ou em sua pressão parcial de oxigênio (exemplo: soterramentos).
Dispneia respiratória: quando a causa está em vias respiratórias superiores e/ou inferiores (asma e outras alergias, infecções, tumores, hipertrofias de estruturas, paralisias de cordas vocais), parênquima pulmonar (enfisema, pneumonias, tuberculose, tumores, fibroses, atelectasias, embolias), pleuras (pneumotórax, derrames e tumores pleurais), mediastino (tumores) ou parede torácica (cifoscoliose, trauma).
Dispneia neuromuscular: quando a causa se encontra no SNC (comas), nervos (poliomielite), placa mioneural (exemplo: miastenia gravis) ou músculos (distrofias) inclusive o diafragma (eventração, hérnias).
Dispneia cardíaca: quando é resultado do funcionamento inadequado da bomba cardíaca (miocardiopatia, doença isquêmica, valvulopatias, hipertensão arterial). Apresenta como manifestação clínica maior o edema agudo do pulmão.
Dispneia circulatória: quando ocorre o colapso circulatório (estado de choque) ou alterações sangüíneas (anemia, hemoglobinopatias, intoxicações) que interferem com o transporte de oxigênio para os tecidos.
Dispneia celular: quando a respiração celular é bloqueada (exemplo: envenenamento por cianeto).
Ainda há outras causas (não relacionadas acima) de dispneia: despreparo físico, obesidade, gravidez, psicogênica.
O tratamento vai variar conforme a causa da dispneia. Daí a importância de uma abordagem clínica completa que inclua a queixa principal, a história clínica bem detalhada, os antecedentes pessoais (sem esquecer a ocupação atual e as anteriores), os antecedentes familiares e o exame físico.
Levantada a suspeita da etiologia da dispneia, o médico costuma recorrer a exames complementares que possam confirmá-la. Dentre eles os mais utilizados são: métodos de imagem (radiografia, tomografia computadorizada etc), eletrocardiografia, oximetria de pulso, gasometria arterial, hemograma, espirometria, ecocardiografia, endoscopias (rinofaringe, laringe e árvore traqueobrônquica) polissonografia, testes de exercício (caminhada de 6 minutos, ergometria e exercício cardiorrespiratório).

(aula ministrada para os alunos do 4º semestre do Curso de Medicina em 11 de janeiro de 2007)

6 - Dor torácica. Texto de apoio

A dor é definida como uma sensação desagradável produzida pela estimulação de terminações nervosas especializadas em sua recepção.
Muitas vezes é de difícil caracterização. Representa uma experiência individual e intransferível.
Dor torácica quando o sintoma dor é referido no tórax. Embora possa ter origem fora do tórax, num órgão intra-abdominal, por exemplo.
A recíproca também é verdadeira. Uma patologia torácica pode originar dor abdominal.
A dor torácica pode apresentar grande número de causas. E pode também ser simulada.
Importante: “Não há equivalência direta entre a intensidade da dor torácica e a sua gravidade.”
Todos estes sistemas a seguir estão representados no tórax: tegumentar, esquelético, respiratório, cardiovascular, digestório, endócrino, nervoso e linfático. Isto torna a identificação da estrutura ofendida (responsável pela origem da dor) um assunto complexo.
No aparelho respiratório há “estruturas” sem terminações nervosas receptoras para a dor: o parênquima pulmonar e a pleura visceral. Por isso, doenças que comprometem estes setores, como a tuberculose pulmonar, costumam cursar sem dor torácica.
Como também no aparelho respiratório (ou com relação a ele) há “estruturas” com terminações nervosas receptoras para a dor: parede torácica, pleura parietal, traquéia e brônquios, mediastino e diafragma. O que significa dizer que doenças que comprometem estes locais também produzem dor. Sendo exemplos o herpes zoster, a costocondrite, o pneumotórax, a pleurisia, a traqueobronquite, o linfoma e as crises prolongadas de soluços.
Atentar para estas duas situações: 1) O câncer pulmonar que, evolui sem dor enquanto se limita ao parênquima, a partir de sua invasão de parede do tórax passa a ocasionar intensa dor torácica (tumor de Pancoast). 2) A pneumonia em que a dor não costuma ser referida até que o processo inflamatório comprometa a pleura parietal.
A dor cardíaca pode ser de natureza isquêmica ou não isquêmica. Diz-se que é isquêmica quando está relacionada com processos obstrutivos (agudo = infarto do miocárdio / crônico = angina do peito) nas artérias coronárias, em decorrência dos quais há lesão ou necrose de miocárdio. A dor cardíaca não isquêmica ocorre na pericardite, valvopatias, hipertensão arterial pulmonar, dissecção da aorta etc.
A dor torácica pode estar relacionada com patologias de órgãos do aparelho digestório: aerofagia, refluxo gastro-esofágico, úlcera péptica, colecistopatia, entre outras.
Aqui lembradas por serem freqüentes as dorsalgias (dores na coluna dorsal), cujas causas são a artrose, a escoliose, a osteoporose, a hérnia de disco e outras patologias da coluna.
A dor torácica também pode integrar a síndrome de hiperventilação cuja origem é emocional (ver dispnéia psicogênica).
E a ocorrência prévia de trauma torácico, uma vez que haja sido levantada na história clínica, pode tornar a etiologia da dor mais facilmente reconhecível.

(aula ministrada para os alunos do 4º semestre do Curso de Medicina da UECE em 11 de janeiro de 2007)