1459 - O modelo do queijo suíço

O modelo do queijo suíço para a causalidade de acidentes é um modelo usado em análise e gestão de riscos. Ele compara os sistemas humanos a múltiplas fatias de queijo suíço, cada uma com furos de tamanhos e posições aleatórias, empilhadas lado a lado, onde o risco de uma ameaça se concretizar é mitigado pelos diferentes tipos de defesas que são "sobrepostas" umas às outras. Portanto, em teoria, falhas e fragilidades em uma defesa (por exemplo, um furo em uma fatia de queijo tipo Emental) não permitem que um risco se materialize, uma vez que outras defesas também existem (por exemplo, outras fatias de queijo) para evitar um único ponto de falha.
O modelo foi originalmente proposto formalmente por James T. Reason da Universidade de Manchester e, desde então, ganhou ampla aceitação. As aplicações incluem seguranças da aviação, engenharia, saúde, computação e defesa em profundidade.

O modelo do queijo suíço para a causalidade de acidentes ilustra que, embora existam muitas camadas de defesa entre os perigos e os acidentes, cada camada apresenta falhas que, se alinhadas, podem permitir que o acidente ocorra. Neste diagrama, três vetores de perigo são bloqueados pelas defesas, mas um deles passa exatamente onde os "buracos" estão alinhados. Wikipédia
O modelo é utilizado em áreas da saúde. Por exemplo, uma falha latente poderia ser a embalagem semelhante de dois medicamentos que são armazenados próximos um do outro em uma farmácia. Essa falha seria um fator que contribui para a administração do medicamento errado a um paciente. Essa pesquisa levou à constatação de que um erro médico pode ser resultado de "falhas do sistema, não de falhas de caráter", e que ganância, ignorância, malícia ou preguiça não são as únicas causas de erro.

Ver também: A teoria do queijo no Blog EntreMentes (com comentários de Nelson Cunha e Fernando Gurgel).