58 - Provas de função pulmonar. Slideshow

PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR

Material de apresentação de uma aula que ministrei, em 18 de julho de 2008, para os alunos da disciplina de Clínica Médica II do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará.

57 - A oração de Hutchison

“Da incapacidade de não interferir; do entusiasmo exagerado pelo que é recente e desdém pelo que é tradicional; de valorizar mais o conhecimento do que a sabedoria, a ciência mais do que a arte, e o talento mais do que o bom senso; de tratar os pacientes como casos, de fazer a cura da doença mais penosa do que a tolerância da mesma... livrai-nos, Senhor.”

British Medical Journal, 1953; 1: 671

Ler sobre quem escreveu isto, o médico Dr. Robert Hutchison em www.whonamedit.com.

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56 - Bombons, anti-sépticos bucais e a nova lei

A lei federal 11.705, de 16 de junho de 2008, que tornou mais severas as penas aplicáveis aos motoristas brasileiros que são flagrados dirigindo sob o efeito do álcool, passou também a ser mais exigente quanto aos níveis de álcool no sangue que são tolerados. Para efeito de sanção penal, tiveram os seus limites reduzidos de 6 para 2 decigramas de álcool, o que coloca o Brasil entre os países de legislação rígida sobre o assunto.
O equipamento que mede - de forma indireta - esses níveis de álcool no sangue é o etilômetro, popularmente chamado de bafômetro. E o aparelho faz isto a partir do ar exalado, cuja concentração em álcool guarda uma relação fixa com a que esteja presente no sangue, já que seria impraticável puncionar as veias de tantos motoristas nas ruas e estradas para realizar a medição direta.
Com a intensificação do emprego deste tipo de equipamento, nas blitzes de trânsito em nosso país, passou a ser divulgado que atos inocentes como ingerir algum bombom recheado de licor ou usar anti-sépticos bucais (não são todos), caso tenham ocorrido um pouco antes do teste do bafômetro, poderiam ocasionar resultados comprometedores.
É que esses bombons e anti-sépticos bucais, ao impregnarem de álcool por algum tempo a boca de quem os consome, levam a uma leitura de valores elevados de álcool pelo bafômetro.
A defesa, para quem se envolva com tão desconfortável situação, é pedir a repetição do teste uns dez minutos após. Quando esses valores anormais terão certamente retornados ao patamar da normalidade, ao contrário do que se verificará com eles se a pessoa de fato estiver alcoolizada.

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55 - Técnico em função pulmonar

Um dos fatores importantes para a boa qualidade de um laboratório de função pulmonar é o trabalho do técnico. Apenas um técnico competente e treinado pode conseguir a cooperação necessária do paciente e operar corretamente o equipamento de modo a assegurar resultados confiáveis para os exames relativos à função pulmonar.
Estas habilidades e conhecimentos são obtidos através de educação apropriada (que inclui conhecimentos básicos de fisiologia respiratória, matemática e informática), treinamento e supervisão. No setor da espirometria, que é um dos métodos de avaliação da função pulmonar, como exemplo, o tempo de treinamento de um novo técnico deve ser de pelo menos 80 horas, com a realização e análise de pelo menos 200 exames.
Conforme as Diretrizes para Testes de Função Pulmonar - 2002, da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), estão na responsabilidade do técnico de função pulmonar:
1) Preparação e calibração do equipamento.
2) Preparação e instrução dos pacientes.
3) Realização dos testes.
4) Verificação dos critérios de aceitação e reprodutibilidade das curvas obtidas.
5) Obtenção e cálculos dos dados finais e preparação dos relatórios para interpretação.
6) Realização dos procedimentos para controle de qualidade periódicos.
7) Limpeza e antissepsia do equipamento e seus acessórios.

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54 - Medicina Baseada em Etiqueta

O New England Journal of Medicine, em recente edição, traz um artigo do Dr. Michael W. Kahn, professor de psiquiatria da Harvard Medical School, em Boston, com o título Etiquette-Based-Medicine. No qual ele discorre sobre a importância de o médico, durante as relações médico-paciente, não negligenciar as regras de boas maneiras.
No artigo do Dr. Kahn, há inclusive um check list a ser seguido pelo médico em seu atendimento inicial de um paciente hospitalizado:

1. Peça permissão antes de entrar no quarto; aguarde a resposta.
2. Apresente-se, mostrando o crachá de identificação.
3. Estenda a mão para o cumprimento.
4. Sente-se; sorria (se isto for apropriado).
5. Explique de forma sucinta qual é o seu papel na equipe.
6. Pergunte como ele(a) se sente estando internado(a) no hospital.

Parece um rol de obviedades, não é? No entanto, são regras de etiqueta indispensáveis a todo profissional que se interesse em praticar uma medicina realmente humanizada.

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53 - Danos pulmonares relacionados ao jateamento com areia. Slideshow

DANOS PULMONARES RELACIONADOS AO JATEAMENTO COM AREIA

Ver também...
Ar, areia e arte.

52 - Resposta a um jateador

A atividade de jateamento com areia é proibida em todo o território nacional, desde janeiro de 2005, por força da Portaria 99/2004 do Ministério do Trabalho e Emprego.
Para a aprovação desta portaria, o MTE considerou que as medidas existentes para o controle da exposição à sílica (no que se refere à atividade de jateamento com areia) são inadequadas ou insuficientes.
Assim, deve o senhor deixar esta atividade (a menos que, em seu atual trabalho, possa substituir a areia por granalha, gelo seco etc) e procurar um especialista para ser avaliado, clínica e radiologicamente, quanto à possibilidade de estar apresentando lesões pulmonares compatíveis com silicose.
Para afastar a possibilidade desta doença não se pode guiar exclusivamente pela ocorrência de sintomas. Estes costumam ser precedidos, até por vários anos, de lesões pulmonares que podem ser já detectadas em radiografias do tórax.

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51 - O Dia da Tuberculose

O dia 24 de março (hoje) foi escolhido pela Organização Mundial da Saúde para ser o Dia Mundial de Combate à Tuberculose. Por representar esta doença, que tem ocorrência milenar na espécie humana, um dos graves problemas de saúde pública em grande parte do mundo, ainda na atualidade.
Por isso, foi instituído o Dia da Tuberculose. A data se destina a divulgar a todos sobre o problema que a tuberculose ainda representa, a fim de que a população e os serviços de saúde estejam em alerta para a realização das ações de controle da enfermidade.
Como medida de maior impacto, porque interrompe a cadeia de transmissão da doença, está o diagnóstico precoce. Confirmado através dos exames de escarro que mostram a presença do agente infeccioso nas secreções respiratórias dos indivíduos sintomáticos. A radiografia de tórax, nos locais em que o recurso é disponível, ao evidenciar lesões pulmonares suspeitas dessa doença, também contribui para o diagnóstico.
Reconhecido o caso de tuberculose, este deve ser logo tratado com o esquema padronizado. Usado em caráter ambulatorial, pois só excepcionalmente o paciente tuberculoso necessitará de hospitalização. As doses, a combinação das drogas, a frequência das administrações e a duração do tratamento deverão ser corretas para que a cura seja alcançada (o que acontece na grande maioria dos casos). E assim evitar as situações de persistência e resistência bacterianas em que os tratamentos posteriores serão menos efetivos além de mais onerosos.
Outra medida é a vacinação pelo BCG intradérmico, o qual protege na infância das formas graves da tuberculose (formas meníngea e disseminadas). No Brasil, esta vacina é obrigatória no primeiro ano de vida e prioritária abaixo dos 5 anos.
Existe ainda a quimioprofilaxia, que é feita com a isoniazida (uma das drogas para a tuberculose), isoladamente, durante seis meses, Utilizada no indivíduo não infectado (quimioprofilaxia primária) poderá protegê-lo da infecção tuberculosa; administrada no indivíduo já infectado (quimioprofilaxia secundária) reduzirá o seu risco de adoecimento por tuberculose.

50 - Distúrbios do sono e habilitação para conduzir veículos

Em 25 de fevereiro de 2008, foi publicada e entrou em vigor a Resolução 267, do Conselho Nacional de Trânsito - CONTRAN, que, entre outras providências, estabeleceu a exigência da avaliação para distúrbios do sono nos candidatos a condutores de veículos das categorias C (caminhão), D (ônibus) e E (carreta). Isto porque os portadores de distúrbios do sono costumam ter as capacidades de atenção e de reação reduzidas, principalmente aqueles que passam mais tempo ao volante como os motoristas de transportes de passageiros e de cargas.
Pela Resolução 267, os candidatos a essas categorias devem ser avaliados por parâmetros objetivos, como pressão arterial sistêmica, índice de massa corporal (IMC), circunferência do pescoço e Classificação de Mallampati (usada para prever o grau de dificuldade para a intubação orotraqueal), e por parâmetros subjetivos como os que figuram na Escala de Sonolência de Epworth.
Na avaliação por esses parâmetros, são considerados como tendo indícios de distúrbios do sono os candidatos à habilitação que apresentem os seguintes resultados:

Pressão arterial sistólica > 130mmHg e diastólica > 85mmHg;
Índice de massa corporal > 30kg/m2;
Perímetro Cervical > 45cm em homens e > 38cm em mulheres;
Classificação de Mallampati nas classes 3 ou 4;
Escala de Sonolência de Epworth > ou = 12.

Aqueles candidatos com este último resultado e/ou com dois ou mais indícios objetivos de distúrbios do sono, a critério médico, poderão ser:
1) aprovados temporariamente;
2) encaminhados para avaliação médica específica com realização de polissonografia.

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49 - Uma história que foi contada

Com o título de "Sanatório de Messejana - uma história a ser contada", este livro (cuja imagem da capa é vista ao lado) representa a principal fonte de consulta para quem deseja conhecer a história do Hospital de Messejana, referente ao período de 1933 a 1983.

O período corresponde aos 50 anos em que o pequeno sanatório, inicialmente particular e dedicado a pacientes tuberculosos, cresceu até se transformar num hospital público de grande porte, que atende a pacientes cardíacos e pulmonares do Ceará e dos estados vizinhos.

O livro "Sanatório de Messejana" foi escrito pelo tisiopneumologista Dr. Carlos Alberto Studart Gomes que, por 39 anos, dirigiu a modelar instituição. Em homenagem a ele, o Hospital de Messejana foi renomeado, em 2006, com a inclusão de seu nome.

48 - A calculadora de Hutchon

Facilita a vida de quem faz pesquisas clínicas este programa criado pelo médico ginecologista DJR Hutchon.
A partir de quatro dados básicos (verdadeiros positivos, verdadeiros negativos, falsos positivos e falsos negativos), obtidos estes pela comparação de um teste com outro considerado padrão-ouro para o diagnóstico de uma doença, o usuário desse programa (cuja apresentação é sob a forma de uma calculadora) pode, instantaneamente, obter as seguintes informações relativas ao teste pesquisado:

- Sensibilidade
- Especificidade
- Valor preditivo positivo
- Valor preditivo negativo
- Acurácia
- Prevalência da doença
- Razão de probabilidade

Endereço da calculadora na internet: www.hutchon.net

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47 - A maldição de Ondina

São conhecidos cerca de 400 casos desta doença em todo o mundo. No entanto, por ser uma causa de morte súbita, acredita-se que este número represente apenas a ponta de um iceberg. E que, por conseguinte, uma em cada 200 mil crianças nascidas possa ter a doença.
A causa é apenas parcialmente conhecida. Atribui-se principalmente a uma ou várias mutações de natureza autossômica dominante no gene PHOX2B. Com isso, o mecanismo de controle da respiração involuntária, no portador dessa alteração, deixa de funcionar adequadamente durante o sono. Embora fique nele preservada a respiração voluntária, a qual acontece em estado de vigília.
Há formas leves da enfermidade, cujo principal sintoma é a sonolência diurna, em conseqüência das noites mal dormidas. E há as formas graves, em que os portadores da doença, devido ao risco de morte por paradas respiratórias, são obrigados a dormir sob ventilação mecânica assistida.

Ondina, por John William Waterhouse (1872)

Na mitologia germânica Ondina foi uma ninfa. Vítima de uma traição amorosa, ela lançou sobre o amante infiel uma maldição. No resto de sua vida, para que ele não parasse de respirar, deveria permanecer acordado.

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46 - Rhuminando...

Entraram para a história da propaganda no Brasil estes versos que o poeta Bastos Tigre fez para o Rhum Creosotado:

“Veja ilustre passageiro
O belo tipo faceiro
Que o senhor tem a seu lado
E, no entanto, acredite
Quase morreu de bronquite
Salvou-o o Rhum Creosotado.”

Eram vistos nos “reclames” dos bondes que circulavam pelo Rio antigo.

Vamos e venhamos que os versos publicitários de Bastos Tigre tenham ajudado a dar longa vida ao Rhum Creosotado, um produto que, por muito tempo, esteve à venda nas farmácias do país. Ainda que o poeta, com planos literários mais altos, não gostasse de assumir a paternidade destes seus versos.

45 - A fantasia onipotente

De Rubem Alves, em "O Médico":

“Houve um tempo em que nosso poder perante a Morte era muito pequeno. E, por isso, os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir a sua voz e podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje, nosso poder aumentou, a Morte foi definida como inimiga a ser derrotada, fomos possuídos pela fantasia onipotente de nos livrarmos de seu toque. Com isso, nós nos tornamos surdos às lições que ela pode nos ensinar. E nos encontramos diante do perigo de que, quanto mais poderosos formos perante ela (inutilmente, porque só podemos adiar...), mais tolos nos tornaremos na arte de viver.

Ilustração: “Ciência y Caridad”, de Pablo Picasso (1897), obtida na galeria “Arte e Medicina” do e-emergencia.com, um site em que podem ser vistas reproduções de quadros de outros pintores célebres sobre o tema.

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44 - PPD e tuberculose

Tenho publicado no Scribd o material de apresentação de algumas de minhas palestras. Foi, no referido website, que uma leitora me formulou a seguinte pergunta:
“Meu primo de oito anos fez um exame de PPD que deu o resultado de 15 mm. Ele está com tuberculose?”

PPD são as iniciais de uma expressão inglesa que significa “derivado protéico purificado”. Referente a um material antigênico, obtido a partir de bacilos da tuberculose, o qual tem utilização em medicina para identificar os indivíduos que já foram ou estão sendo infectados por esta espécie de bacilo. Trata-se, portanto, de um teste.
Através de uma seringa, esse material é injetado na pele do indivíduo a ser testado, em nível intradérmico. Três dias após, é feita a medida do maior diâmetro alcançado na área de endurecimento que se forma na pele.
São estes os resultados possíveis para o teste:
0 a 4 milímetros = não reator
5 a 9 milímetros = reator fraco
10 ou mais milímetros = reator forte
E são estas as respectivas interpretações:
Não reator: o indivíduo é não infectado (ou é portador de um estado imunológico que impede de reagir ao teste como acontece em doentes de AIDS, por exemplo).
Reator fraco: o indivíduo foi infectado por outras micobactérias (que não causam a tuberculose) ou foi vacinado pelo BCG, não recentemente.
Reator forte: o indivíduo já foi infectado, podendo ou não estar doente de tuberculose, ou foi vacinado pelo BCG, recentemente.
Na situação de reator forte, ressalvando-se a influência do BCG tomado recentemente, interpreta-se que o indivíduo testado passou pela experiência da infecção tuberculosa. Como já aconteceu a mais de 50 milhões de brasileiros da atual população do país, sem que isto signifique a ocorrência da doença. Em 95 por cento dos casos, a previsão é de que estes indivíduos já infectados não evoluam para a enfermidade (em crianças, este aspecto evolutivo “benigno” é menor).
No entanto, cerca de 100 mil brasileiros adoecem a cada ano de tuberculose. São aqueles que passam a apresentar os sintomas relacionados com esta doença: tosse, expectoração, febre, anorexia, emagrecimento etc. Nos quais, para a tuberculose ser confirmada, haverá a necessidade da realização de exames complementares, como baciloscopia e cultura de amostras de escarro e de lavado brônquico, histopatologia de tecidos biopsiados e outros exames. Em crianças, pela dificuldade na obtenção de material para tais exames, muitas vezes o diagnóstico será feito por história de contato com adulto tuberculoso, situação de reator forte (em não vacinado pelo BCG), quadro clínico compatível e imagens radiológicas sugestivas para tuberculose.
É recomendação do Ministério da Saúde do Brasil que se proceda a quimioprofilaxia pela isoniazida, durante 6 meses, na criança com idade inferior a 15 anos e que também se encontre em todas as seguintes condições:
- reatora forte ao PPD;
- não vacinada pelo BCG;
- contatante de paciente tuberculoso eliminador de bacilos;
- não doente.
Esta última exigência é muito importante ser atendida, pois se a criança estiver doente a conduta correta será o tratamento pelo esquema padronizado.

PS >
As informações prestadas nesta nota não dispensam que a criança seja levada a uma consulta médica.

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43 - Doenças respiratórias relacionadas ao trabalho.Slideshow

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS RELACIONADAS AO TRABALHO

42 - Como se fosse fotografia

Este cartum é um achado. Possivelmente, deve ser do tempo em que a radiologia médica dava os seus primeiros passos, esquadrinhando o corpo humano com o aparelho criado por Roentgen.
Neste desenho, o cartunista deu a sua versão, de uma forma bem divertida, a respeito de como seria a realização de uma radiografia de alguém no campo.
Nem o sol escapou.

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41 - Perguntar não ofende

Dos equipamentos de uso médico, abaixo relacionados, qual deles foi inventado há mais tempo?

1) Espirômetro (para o teste do sopro)
2) Termômetro clínico
3) Tensiômetro (para medir a pressão arterial)
4) Aparelho de raios X
5) Eletrocardiógrafo

Após haver respondido a questão, conferir as datas e os nomes dos inventores na caixa de comentários.

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40 - Testes de exercício. Slideshow

TESTES DE EXERCÍCIO

39 - O senhor das corridas

Cooper é sinônimo de corrida em diversos países, inclusive no Brasil. Trata-se do sobrenome do médico norte-americano Kenneth H. Cooper, que preconizou o emprego da atividade física como um eficaz método de prevenção para diversas doenças.
Com a experiência adquirida como médico da Air Force, avaliando e desenvolvendo o condicionamento físico de militares, Kenneth Cooper escreveu Aerobics. Publicado em 1968, o livro despertou as pessoas em todo o mundo para a necessidade de se manterem fisicamente condicionadas, através da prática regular de exercícios físicos.
É mundialmente conhecido o seu “teste de 12 minutos”. Dele também se originou o “teste de caminhada de 6 minutos”, de grande uso na pneumologia e na cardiologia.
Kenneth Cooper já tem 18 títulos publicados, traduzidos para 41 idiomas e com versões em Braille, que somam acima de 30 milhões de exemplares vendidos. O último de seus livros, Start Strong, Stay Strong, lançado em 2007, foi escrito em parceria com seu filho Tyler Cooper.Além disso, Cooper já esteve em mais de 50 países para ministrar conferências sobre o assunto, o que o transforma num autêntico “missionário da saúde”.
Em Dallas, Texas, fundado por ele funciona o Cooper Aerobics Center, um complexo empresarial dedicado à saúde e à forma física.

Tradução: “É mais fácil manter a saúde através de exercícios, dieta e equilíbrio emocional do que recuperá-la depois que é perdida.”

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38 - Tabagismo passivo

A inalação em ambientes fechados da fumaça do tabaco por indivíduos que convivem com fumantes é denominada de tabagismo passivo e os indivíduos que inalam essa fumaça são chamados de fumantes passivos.
Quanto aos efeitos do tabagismo passivo na saúde, em curto prazo os não-fumantes podem apresentar irritação nos olhos, sintomas nasais, tosse irritativa, dor de cabeça e, se forem portadores de asma, exacerbações desta enfermidade. Em longo prazo, os não-fumantes que convivem com os fumantes, entre outros problemas, elevam os riscos para o câncer de pulmão e os eventos cardíacos.
As crianças que convivem com pais que fumam em casa também apresentam mais episódios das doenças do aparelho respiratório. Segundo estudo divulgado pela OMS, as crianças adoecem em mais 70 por cento (se a mãe fuma) e em mais 30 por cento (se o pai fuma). Além disso, o risco de apresentarem a síndrome da morte súbita infantil é aumentado em até 150 por cento, se a mãe é fumante.
Trata-se de um truque no processo de videofilmagem, mas como você reagiria se a fumaça dos cigarros se apresentasse com este aspecto nos ambientes fechados?

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37 - Asma e derrame pleural

Um paciente do sexo masculino, 63 anos, motorista de táxi, ex-fumante, procurou um médico pneumologista de seu plano de saúde para o tratamento de uma asma crônica dependente de terapia corticóide oral.
Dois meses antes, havia apresentado febre e astenia ao longo de uma semana, durante a qual a dispnéia tinha se mostrado com menor grau de resposta aos medicamentos que ele habitualmente usava para a asma. Atendido no setor de emergência de um hospital, após o exame clínico e a realização de uma radiografia de tórax, foi constatado estar apresentando um derrame pleural de médio volume à esquerda.
---__TORACOCENTESE
Submeteu-se a um esvaziamento por agulha (toracocentese) do líquido pleural. Neste procedimento, foi coletada uma quantidade de cerca de meio litro de líquido pleural, com aspecto claro, que foi encaminhado para exames laboratoriais, juntamente com uma biópsia de pleura. O paciente recebeu alta da enfermaria de observação, sendo orientado a retornar duas semanas depois para saber os resultados dos exames.
Na data aprazada, os resultados dos exames foram recebidos pelo paciente. Mas não conseguiu mostrá-los ao médico solicitante do setor de emergência, por este se encontrar de férias. Contudo, nas semanas seguintes, o paciente também não compareceu no hospital para apresentá-los a outro profissional. Foram os motivos alegados: estar sem os sintomas da intercorrência e imaginar-se que ficara curado por meio da toracocentese (sic).
Até que, por ocasião de uma consulta a outro pneumologista, os resultados daqueles exames foram enfim apresentados. A citologia do líquido (com linfocitose) e a biópsia (com granuloma caseoso) eram conclusivas para tuberculose pleural. A toracocentese, além do alívio que lhe proporcionara, fora muito importante para a confirmação diagnóstica. Mas, ao paciente, ainda faltava a adoção de uma medida indispensável: iniciar o “tratamento específico”.
É feito este tratamento com medicamentos orais, ingeridos em horário único diário, durante seis meses. Não há necessidade de o paciente se afastar do trabalho. Embora se trate de uma forma "fechada" (não contagiante) da enfermidade, a história natural da tuberculose pleural mostra que ela costuma recrudescer, apresentando-se sob a forma pulmonar, meses ou anos após, quando não houve antes o tratamento medicamentoso. E ser idoso e/ou usar cronicamente corticóide (droga depressora da imunidade) estão entre os fatores que influem para que assim evolua.

O caso é de etiologia comum para o derrame pleural. Foi aqui descrito para chamar a atenção sobre a importância de o paciente sempre mostrar os resultados de seus exames ao médico que o assiste (PGCS).

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36 - Realização da espirometria

Espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões (volumes) e da velocidade com que isto acontece (fluxos). Para a realização destes exames, usam-se equipamentos chamados espirômetros ou espirógrafos, que são em geral eletrônicos e computadorizados.
Estes aparelhos são classificados em dois tipos básicos:
1) espirômetros de volume
2) espirômetros de fluxo.
Os primeiros medem primariamente os volumes pulmonares, destes obtendo os fluxos.
---------------Volume / Tempo = Fluxo
Os segundos medem primariamente os fluxos pulmonares, a partir destes sendo obtidos os volumes.
---------------Fluxo x Tempo = Volume
Para a realização de um exame adequado, o espirômetro tem de ser exato, preciso e, se possível, validado por um laboratório independente. Além disso, deve ser o aparelho calibrado antes de cada turno de exames. Outros cuidados incluem as medidas de biossegurança, necessárias para que seja evitada a transmissão de infecções entre pacientes.
O profissional que conduz a espirometria (especialista ou técnico supervisionado) deve conhecer, além do manuseio do espirômetro, as manobras respiratórias padronizadas a serem executadas, e deve saber como explicá-las, pois terá de ensiná-las ao paciente. E, da parte deste, exigem-se compreensão, cooperação e coordenação, condições essenciais para a realização do exame.
A espirometria é feita com o paciente sentado (preferível) ou em pé, usando a boca para inspirar e expirar na peça bucal acoplada ao aparelho. Durante a realização das manobras, permanece com as narinas fechadas por um clipe nasal para evitar escapes de ar. É um procedimento perfeitamente tolerável.
Em cerca de um quinto dos casos (dado da experiência pessoal), apesar de exaustivamente tentado, não se consegue realizar o exame. Isto porque os testes, caso obtidos a partir de manobras mal entendidas e/ou mal executadas, não geram resultados aceitáveis e reprodutíveis. E estes critérios técnicos são indispensáveis para o profissional selecionar, dentre os valores e gráficos obtidos, os melhores resultados para os diversos parâmetros do exame.
Selecionados estes resultados, devem ser comparados com os valores previstos, também chamados valores de referência, que sejam apropriados para a população a que o paciente pertença. Quando os resultados escolhidos se situam abaixo dos limites inferiores da normalidade, que existem para os valores de referência, fica então evidenciada uma disfunção respiratória.
Qualificar e quantificar esta disfunção são o escopo principal da interpretação do exame. Para isto existem algoritmos (Diretrizes para Testes de Função Pulmonar - SBPT, 2002) que facilitam a tarefa de interpretação, a qual deve sempre ser feita à luz de dados clínicos e epidemiológicos. Recomendável que o laudo esteja sempre sob a responsabilidade de um especialista.
Fazendo parte do exame, também costuma ser realizada a prova broncodilatadora, que consiste na repetição dos testes, após haver sido ministrado ao paciente, por via inalatória, uma droga que dilata os brônquios. Emprega-se a prova para avaliar, diante de uma disfunção obstrutiva que foi constatada, qual é o seu grau de reversibilidade.

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35 - História da espirometria. Slideshows

HISTÓRIA DA ESPIROMETRIA

HISTÓRIAS DA HISTÓRIA DA ESPIROMETRIA

34 - O bacilo que não desbota

Quando um paciente apresenta tosse acompanhada de eliminação de escarro se diz que é um sintomático respiratório. Encontrando-se nessa situação há três ou mais semanas, deverá ter amostras do seu escarro examinadas ao microscópio, em duas ou mais oportunidades, para a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR). A presença deste tipo de bacilo em dois exames de escarro (ou em apenas um, se o paciente também apresenta uma radiografia de tórax suspeita) é, na prática clínica, a confirmação do diagnóstico de tuberculose pulmonar.
Este fato de o bacilo da tuberculose ser álcool-ácido resistente é uma característica exclusivamente tintorial, relacionada com a composição lipídica de sua parede celular. Nada tem a ver, portanto, com alguma eventual resistência que o germe possa apresentar às drogas utilizadas no tratamento da tuberculose. Significa que o bacilo encontrado no esfregaço de escarro, com este material preparado pela técnica de Ziehl-Neelsen, foi corado pela fucsina; porém, em seu contato em seguida com uma solução álcool-ácida, não aconteceu de perder a coloração adquirida. O que, aliás, acontece com a maioria dos outros germes (os quais não pertencem ao gênero Mycobacterium).
Além do bacilo da tuberculose, outras micobactérias que causam as micobacterioses atípicas ou que são apenas saprófitas (existem na natureza, porém não ocasionam doenças nos seres humanos) também se apresentam como bacilos álcool-ácido resistentes. Isto acontecendo por ser a álcool-ácido resistência uma propriedade comum às várias espécies do gênero Mycobacterium, do qual faz parte o bacilo de Koch (BK). Nestes casos, a diferenciação deverá ser feita pela cultura do escarro, a qual evidenciará se o micróbio em questão é o Mycobacterium tuberculosis, que é o agente da tuberculose, ou não.

Bacilos álcool-ácido resistentes: retêm a cor vermelha do corante fucsina; em contraste com o fundo do esfregaço que é corado pelo azul de metileno.

Nota escrita em atenção a Priscila Novaes, que me solicitou por e-mail um esclarecimento sobre o assunto.

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33 - Poluição atmosférica rural

Considera-se que há poluição atmosférica quando substâncias estranhas se acumulam no ar como resultado de atividades humanas ou de processos naturais (explosões vulcânicas, por exemplo). Se as concentrações dessas substâncias alcançam determinados níveis no ar, essas substâncias, ditas poluidoras, ao serem respiradas podem comprometer o bem-estar e a saúde dos seres vivos.
Uma dessas fontes de poluição atmosférica é a queima da biomassa, intencional ou acidentalmente. Biomassa é qualquer material derivado de plantas ou animais cuja combustão é produtora de energia. Se, nos centros urbanos, os combustíveis fósseis (utilizados nas fábricas, siderúrgicas, usinas de energia e veículos automotores) são os principais responsáveis pela poluição atmosférica, no meio rural é a queima da biomassa.
Uma queima que pode acontecer em ambientes fechados, sendo exemplos o uso domiciliar da lenha e o trabalho nas carvoarias, ou em ambientes abertos como nas queimadas. No Brasil, as grandes responsáveis pela poluição atmosférica rural são as queimadas. Feitas sob as mais diversas motivações: limpeza de terreno para plantio, renovação de pastagens, eliminação de pragas, supressão de detritos, como técnica de caça e, ultimamente, para a retirada das palhas dos canaviais.
Quando e por quais motivos é queimado um canavial? Na fase de pré-colheita e por razões de segurança e de produtividade. Aliás, a cana-de-açúcar é a única planta que é queimada para depois ser colhida. Do que resulta, nas regiões em que essa prática ocorre, um ônus sanitário representado pelo aumento da poluição atmosférica local. No período de safra da cana-de-açúcar, a média de material particulado alcança 88 microgramas por metro cúbico de ar (o padrão de qualidade é de até 50).

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Cria-se um desafio. De um lado, existem os trabalhos científicos que apontam para um significativo aumento da morbidade respiratória na população rural exposta à queima da biomassa (como acontece com a população urbana ao se expor à queima dos combustíveis fósseis). De outro, encontra-se em forte expansão no Brasil a indústria sucro-alcooleira, a qual requer grandes áreas dedicadas ao cultivo da cana-de-açúcar. Mas há a solução técnica que passa pela progressiva mecanização de sua colheita.
Felizmente, as medidas de controle que estão sendo tomadas (inclusive a regulamentação do setor) movem-se nesse bom sentido.

No Scribd, veja o material de minha palestra POLUIÇÃO ATMOSFÉRICA E MORBIDADE CARDIORRESPIRATÓRIA. Aqui.

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32 - Os bebedores de limão

Estima-se que o escorbuto, entre 1500 e 1800, haja causado a morte de cerca de um milhão de marinheiros. Relacionados com a falta da vitamina C no corpo humano (que não sintetiza a vitamina e necessita dos alimentos para obtê-la), os sintomas e sinais desta doença são sangramentos gengivais e outras hemorragias, perdas dentárias, letargia, anemia, dores articulares, feridas de difícil cicatrização e tendência a infecções. Em suas longas viagens oceânicas, nas quais não dispunham de verduras e frutas frescas para a alimentação, eram as tripulações dos navios as maiores vítimas da doença.
E, durante séculos, por não se conhecer a causa do escorbuto, a doença não era evitada nem corretamente tratada. Foi preciso que James Lind, médico da marinha britânica, provasse que isso era possível. Depois de realizar um estudo comparativo em doze marinheiros afetados pela doença, submetendo-os a dietas diferentes. E, ao final, observar que havia uma evolução favorável apenas naqueles que consumiam sucos de laranja e de limão.
Apesar de não identificar na época o escorbuto como ocasionado pela carência de ácido ascórbico (vitamina C) no corpo humano, uma substância que só posteriormente foi isolada, Lind demonstrou em 1747 como tratar e prevenir a doença: pela ingestão de sucos de laranja e de limão. E escreveu isso em seu relatório de 1753, embora a marinha britânica só adotasse o que Lind preconizou cerca de 40 anos após. Mas, ao adotar a medida, fez também com que os seus marinheiros ficassem conhecidos pelo apelido de limeys (bebedores de limão).
Com a realização deste trabalho, James Lind foi o pioneiro dos ensaios controlados na Medicina.

Quadro: James Lind a bordo do H.M.S. Salisbury

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31 - Contagem do pulso e exercício

Um bom modo para alguém saber se está a realizar um exercício aeróbico com a intensidade adequada consiste em verificar a frequência cardíaca. A partir da contagem do número de pulsações por minuto numa artéria periférica do corpo, como a artéria radial, por exemplo.
Ver como proceder na figura abaixo:


Antes, porém, deverá ter calculado qual é a sua frequência cardíaca máxima, através da seguinte fórmula: 220 – idade (em anos). E, também, deverá ter determinado quais são os limites superior e inferior da sua frequência cardíaca para o exercício, através da multiplicação do número calculado por 0,9 e 0,6, respectivamente.
Considera-se que o exercício aeróbico está com suficiente intensidade – para proporcionar os benefícios que dele se espera – se a frequência cardíaca situar-se dentro destes limites.
Exemplificando para uma pessoa de 40 anos:
220 – 40 = 180 <= frequência cardíaca máxima
180 x 0,9 = 162 <= limite superior da frequência cardíaca para o exercício
180 x 0,6 = 108 <= limite inferior da frequência cardíaca para o exercício
Neste exemplo, a pessoa está se exercitando adequadamente se a taxa de batimentos cardíacos por minuto estiver entre 162 e 108.

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30 - Vias energéticas

A principal característica da vida animal é a movimentação física, a qual necessita de um suprimento contínuo de energia para acontecer. Proveniente do metabolismo dos alimentos ingeridos, essa energia de natureza química se encontra armazenada na célula sob a forma de determinados substratos. Como a adenosina trifosfato, a ATP, cuja molécula apresenta ligações de fosfato de alta energia. Para ser utilizada pela célula nos primeiros segundos de uma atividade física, e como via exclusiva por pouco tempo, já que é estocada em quantidades limitadas. E como a fosfocreatina, a substância responsável pelo fornecimento de energia à célula logo após a sua exaustão em ATP.
Portanto, durante os primeiros 30 segundos de uma atividade física, constituem a ATP e a fosfocreatina as principais vias de energia para a célula. Exigindo-se desta, porém, que a ATP consumida seja continuamente regenerada, o que se dá pela refosforilação da adenosina difosfato.
Após esse período, outras vias energéticas se tornam mais importantes: a glicólise anaeróbia e o metabolismo oxidativo. A glicólise anaeróbia, que prescinde da utilização de oxigênio, é o processo dominante nos primeiros 3 minutos. Com a desvantagem, porém, de acumular um ácido forte (lático) a ser tamponado pela célula. E, no tempo seguinte da atividade física, assume esse papel dominante o metabolismo oxidativo, o qual depende do aporte de oxigênio na célula (a cargo da respiração e da circulação).
Como processo de renovação da adenosina trifosfato, o metabolismo oxidativo supera largamente a glicólise anaeróbia. Por unidade de glicose consumida, são produzidas 36 moléculas de ATP no metabolismo anaeróbio contra 2 moléculas de ATP na glicólise anaeróbia (PGCS).

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29 - Poluição atmosférica urbana

A degradação do ar pela poluição influi, de forma negativa, na qualidade de vida dos habitantes das cidades. Em ocasiões, quando principalmente se associa a condições climáticas críticas, pode inclusive assumir aspectos dramáticos. Por aumentar o adoecimento e a mortalidade relacionadas com enfermidades cardiorrespiratórias, naqueles que estão expostos à poluição atmosférica urbana.
Eis os exemplos mais conhecidos:
Em dezembro de 1930, no Vale do Meuse, uma região da Bélgica, onde havia uma grande concentração de indústrias que utilizavam fornos de carvão e gasogênio, em um período de cinco dias sob condições climáticas desfavoráveis para a dispersão dos poluentes atmosféricos, aconteceu um grande aumento de doenças e mortes por patologias respiratórias. Estas últimas se situaram num patamar dez vezes maior em relação ao dos anos anteriores.
Em janeiro de 1931, em Manchester, Inglaterra, durante nove dias de condições climáticas desfavoráveis, morreram 592 pessoas. Um número também muito superior ao da média histórica da cidade.
Em 1948, em Donora, EUA, uma pequena cidade com grande número de siderúrgicas e fábricas de produtos químicos, uma inversão térmica que produziu uma alta concentração de poluentes sobre a cidade, ocasionou sintomas de doenças cardiorrespiratórias na metade da população local. Registraram-se também 20 mortes, durante os seis dias em que aconteceu esse fenômeno de inversão térmica.

Em dezembro de 1952, em Londres, Inglaterra, ocorreu o mais grave episódio de efeitos nocivos da poluição aérea. A queima de grande quantidade de carvão nos lares londrinos, para enfrentar uma onda de frio de cinco dias, associada a uma inversão térmica, produziu localmente uma densa névoa de material particulado e enxofre. E isso ocasionou um aumento de quatro mil mortes, com relação à média de óbitos em períodos semelhantes, sendo a maioria delas em portadores de bronquite crônica, enfisema pulmonar e doença cardíaca.

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28 - Um câncer ocupacional

Foi Sir Percival Pott, um notável clínico londrino do século XVIII, quem primeiro estabeleceu a associação entre a ocupação de limpador de chaminés e o câncer de pele do escroto. Em Londres, assim como em outras cidades, o ofício de limpador de chaminés era exercido preferencialmente por rapazes e adolescentes de constituição esbelta, os quais trabalhavam apenas com a “roupa de baixo” (calções da época), onde se acumulavam resíduos da combustão da lenha. Depois de alguns anos dessa prática, era comum o aparecimento do câncer do saco escrotal, região que ficava em contato mais direto com aqueles resíduos. Pela primeira vez se assinalou um risco profissional por exposição a um agente cancerígeno, graças à Percival Pott, por sua observação de transcendência ao associar o câncer de escroto com a profissão de limpador de chaminés.

Trecho extraído de Breve Histórico do Câncer Ocupacional, um dos 33 capítulos do livro Observatório Médico: Crônicas e Ensaios do Cotidiano, de autoria de Marcelo Gurgel, médico do Instituto do Câncer do Ceará (ICC) e professor da Universidade Estadual do Ceará (UECE).

Serviço: marcelo@uece.br

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